แผ่นรองฝ่าเท้า

เท้าเป็นอวัยวะที่สำคัญอย่างยิ่งในร่างกาย หากมีปัญหาเกิดขึ้นที่เท้าหรือเท้าผิดรูปไป  จะส่งผลไปถึงข้อเข่า ข้อสะโพก และหลังของคุณด้วย

ทราบหรือไม่ในขณะที่คุณก้าวเดินแต่ละก้าวจะมีแรงกระทำต่อเท้าถึง 120% ของน้ำหนักตัว และในขณะที่คุณวิ่งจะมีแรงกระทำต่อเท้าสูงถึง ข้างละประมาณ 275% ของน้ำหนักตัว

รูป 1 แสดงการกระจายของแรงที่กระทำต่อฝ่าเท้าปกติ ขณะยืน

ตามรูปเลยส่วนโทนสีแดงหมายถึงแรงกระทำที่มากส่วนโทนน้ำเงินคือแรงกระทำที่น้อยกว่า

แล้วทีนี้เมื่อเท้ามีอาการผิดปกติ การกระจายน้ำหนักก็จะผิดไป ก่อให้เกิดการบาดเจ็บสะสม หรือการผิดรูป ซึ่งสาเหตุมีทั้งจากการใช้งานที่หนักเกินไป ใส่รองเท้าไม่เหมาะสม พันธุกรรม หรือพยาธิสภาพของบางโรค อาทิเช่น

       เราจะป้องกันหรือแก้ไขปัญหาของเท้าได้อย่างไร

อีกตัวช่วยหนึ่งของงานกายอุปกรณ์ที่จะช่วยดูแลฝ่าเท้าคุณได้คือ แผ่นรองฝ่าเท้า (Insole) โดยหลักการของ Insole จะช่วยกระจายที่กระทำต่อฝ่าเท้า ไม่ให้กระทำที่จุดใดจุดหนึ่งมากเกินไป ประคองหรือดัดแก้ ฝ่าเท้าตามแต่พยาธิสภาพนั้นๆ

การเลือกใช้ Insole ที่เหมาะสมจะช่วยป้องกันและแก้ไขปัญหาต่างๆของเท้าได้ ในกรณีที่ความผิดรูปนั้นไม่สามารถดัดแก้ได้ หน้าที่ของ Insole จะช่วยประคองลดแรงผิดปกติที่กระทำต่อฝ่าเท้า

ไม่จำเป็นที่จะต้องรอให้เท้าผิดรูปก่อน จึงค่อยใช้ Insole ในเมื่อเท้าจะต้องรับงานหนักในทุกๆวัน การใส่ Insole สำคัญแม้ในเท้าปกติ ในชีวิตประจำวันที่ต้องยืนเดินอยู่ตลอด การรองรับฝ่าเท้าของ Insole ช่วยเพิ่มความสบายให้แก่เท้าอย่างรู้สึกได้แน่นอน  

Insole แบบไหนที่เหมาะสมกับเรา?

ง่ายๆว่า ฝ่าเท้าแต่ละคนหรือ คนละข้าง ก็ไม่เหมือนกัน 100 % Insole ที่เหมาะสมกับเราที่สุดจึงควรถูกพิมพ์มาจากฝ่าเท้าของเราเอง (ลองนึกถึงเสื้อผ้าสั่งตัดกับเสื้อผ้าสำเร็จรูปต่างกันเพียงแต่อันนี้มันโยงถึงสุขภาพ (เท้า) ของเราด้วย)

วิธีใส่ แผ่นรองในรองเท้า

1.             หากในรองเท้ามีแผ่นรองอยู่เดิมให้ถอดออกก่อน และใส่แผ่นรองที่ตัดเฉพาะของเราเข้าไปแทน

2.             กรณีแผ่นรองที่ตัดเฉพาะมีขนาดใหญ่กว่ารองเท้า ให้นำแผ่นรองนั้นมาทาบกับแผ่นรองเดิม แล้วตัดให้เท่ากับแผ่นรองเดิม

3.             กรณีที่รองเท้าไม่มีแผ่นรอง ให้นำรองเท้ามาวางบนกระดาษและวาดตามพื้นรองเท้า จากนั้นลดขนาดจากขอบเข้ามา 5 มิลลิเมตร แล้วตัดกระดาษออกมาทาบกับแผ่นรองในรองเท้า ตัดให้ได้ขนาดเท่ากัน

วิธีการดูแลรักษาความสะอาด

เมื่อใช้ไปประมาณ 1-2 เดือนหรือเมื่อสกปรก ให้นำออกมาเช็ดทำความสะอาด ด้วยผ้าชุบสบู่หมาดๆ แล้วผึ่งไว้ในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก (ห้ามนำไดร์เป่าผมมาเป่าเพื่อให้แห้งเร็ว เพราะอาจทำให้แผ่นรองในรองเท้าเสียหายได้)

โรคข้อกับกายอุปกรณ์

กายอุปกรณ์ หมายถึงอุปกรณ์ทางการแพทย์ต่างๆที่ใช้กับร่างกาย  ในความหมายที่ใช้ในปัจจุบัน มักจะหมายถึงอุปกรณ์ที่ใช้กับร่างกายเพื่อช่วยเหลือการเคลื่อนไหว เช่น แขนเทียม ขาเทียม อุปกรณ์ประคองหรือดามหลัง อุปกรณ์ดามมือ เป็นต้น กายอุปกรณ์แบ่งได้ 2 ประเภท ได้แก่ กายอุปกรณ์เทียมและกายอุปกรณ์เสริม

กายอุปกรณ์เสริม (orthosis) คือ กายอุปกรณ์ต่างๆที่ใช้เพื่อเสริมการทำหน้าที่ของอวัยวะที่มีปัญหาในการทำงาน เช่น อ่อนแรง เจ็บปวด เสื่อมสมรรถภาพ เป็นต้น อาจเรียกชื่อสามัญว่า อุปกรณ์เสริม อุปกรร์ดาม หรือประคอง (splint หรือ brace ก็ได้)

กายอุปกรณ์เสริมสำหรับมือ ในโรคข้อ

เพื่อช่วยลดอาการบวม , ปวด , carpal tunnel ,หรือแก้การผิดรูป( Swan neck, Boutonniere) เป็นต้น

กายอุปกรณ์เสริมสำหรับเข่า ในโรคข้อ

ภาพแสดง การถูกทำลายของข้อเข่าในผู้ป่วยโรคข้อ (ขวา)

เป้าหมายของการใส่กายอุปกรณ์เสริมคือ เพื่อลดความเจ็บปวด และ เพิ่มความสามารถในการขยับข้อต่อนั้นๆ

ตัวอย่าง กายอุปกรณ์เสริมสำหรับข้อเข่า Unloader Knee brace

ภาพแสดงแนวแรงจาก knee brace  (ขวา) ที่ช่วยยกพยุงส่วนของข้อเข่าที่ยุบตัวเพราะเสียหายจากพยาธิสภาพในโรคข้อ  

รองเท้าสำหรับโรคข้อ (Rheumatoid arthritis shoes)     ลักษณะรองเท้า เป็นรองเท้าตัดเฉพาะบุคคล เพื่อปรับเฉพาะตามความผิดรูปของเท้า หน้ากว้าง  มีส่วนรองรับอุ้งเท้าเพื่อกระจายแรงที่กระทำต่อเท้าโดยทั่วถึง มี cushion part สำหรับซับแรงกระแทกไม่มีจุดกดเจ็บ มี Rocker sole ช่วยลดแรงที่กระทำต่อข้อ MTP ขณะเดิน ในกรณีที่อาการรุนแรงมาก รองเท้าอาจใช้ร่วมกับ อุปกรณ์เสริมดามข้อเท้า (ankle foot orthoses), ไม้เท้า, ไม้ค้ำยัน เป็นต้น

เรื่องของเท้า(ต่อ)

 ครั้งที่แล้วได้กล่าวปัญหาเท้าเฉพาะเท้าแบน ซึ่งเป็นปัญหาของเท้าส่วนกลางและเท้าส่วนหลังที่พบบ่อย แต่ยังมีปัญหาเท้าอื่นๆอีกมากที่พบๆwด้ทั่วไป แม้แต่เจ้าตัวเองอาจไม่เคยรู้ตัวว่ามีเท้าผิดปกติ ดังนี้

Pes Cavus 
     Pes cavus หรือ high-arch foot เป็นภาวะที่มีอุ้งเท้าสูงกว่าปกติ เกิดจากกระดูก metatarsal อยู่ในตำแหน่งงอลงด้านฝ่าเท้าเมื่อเทียบกับเท้าส่วนหลัง

ลักษณะpressure ที่กระจายบนฝ่าเท้าขณะยืน ซ้ายสุด(เท้าปกติ) ขวาสุด(เท้าโก่งขั้นรุนแรง)

   สาเหตุเกิดได้ทั้งเป็นมาแต่กำเนิดหรือเท้าผิดรูปในภายหลัง การใส่รองเท้าที่ไม่เหมาะสม เช่น รองเท้าส้นสูงหรือรองเท้าที่มีพื้นรองเท้าแข็งเกินไป ต่อเนื่องกันเป็นเวลานานสามารถทำให้เกิดความผิดปกตินี้ได้  มีอาการคือเท้าโก่ง อาจพบนิ้วเท้างอและส้นเท้าบิดเข้าในร่วมด้วย เท้าจะมีลักษณะเป็นคานแข็ง ดังนั้นผู้ป่วยจะมีปัญหาว่าเท้าขาดความยืดหยุ่นที่จะปรับตัวกับพื้นที่ทางเดิน และขาดคุณสมบัติในการดูดซับแรงกระแทก ทำให้มีแรงกดที่เท้ามากกว่าปกติ ในบริเวณหัวกระดูก matatarsal ด้านข้างเท้าและส้นเท้า 
    ปัญหาที่พบตามมาคือ บริเวณที่รับแรงกดมาก หนังเท้าส่วนนั้นก็เริ่มด้านเป็นตาปลา และอาการปวดเท้าตามมา และโยงไปถึงการเกิด โรครองช้ำ (plantarfasciitis ) อาการปวดตรงฐานนิ้วเท้า (Metatarsalgia) การคดงอของนิ้วเท้า

    การดูแลรักษาทางกายอุปกรณ์
     เนื่องจากเป็นเท้าชนิดที่ไม่มีความยืดหยุ่นในการเดิน ตัวอุปกรณ์จึงต้องช่วยในการดูดซับแรงกระแทกขณะก้าว (heel strike) มักจะใช้ในรูปของinsole หรือแผ่นรองฝ้าเท้าตัดเฉพาะบุคคล โดยการเลือกใช้วัสดุที่มีความหนาแน่นระดับกลางสำหรับรองรับแรงกระแทก และแผ่นรองที่โค้งนูนรับกับฝ่าเท้าจะช่วยกระจายแรงต่อฝ่าเท้า ลดแรงที่จะกดซ้ำไปยังตาปลาได้

Hallux Valgus 
      Hallux Valgus หรือนิ้วหัวแม่เท้าเกออกนอก เกิดจากการเคลื่อนออกจากตำแหน่งปกติของข้อ 1st MTP ส่งผลให้เยื่อหุ้มข้อทางด้านในถูกดึงยืดและอ่อนแอ ส่วนเอ็นและเยื่อหุ้มข้อด้านนอกจะหดสั้น อาจทำให้เกิดการดึงรั้งของเส้นประสาท medial dorsal cutaneous จนบาดเจ็บ หากผู้ป่วยใส่รองเท้าหน้าแคบ ก็อาจทำให้ข้อตรงนี้เสียดสีกับรองเท้าจนอักเสบได้ 

  
สาเหตู ปัจจัยหนึ่งคือ พันธุกรรม พบว่าร้อยละ 63 มีประวัติทางครอบครัวเป็นโรคนี้ และปัจจัยอื่นๆเช่น โรคข้ออักเสบ การใส่รองเท้าหน้าแคบและส้นสูง 
การรักษาทางกายอุปกรณ์
       แนะนำการปรับเปลี่ยนรองเท้าที่เหมาะสม เช่นการใส่รองเท้าหน้ากว้าง การใช้ toe separatorซึ่งมีทั้งแบบชื้อสำเร็จรูปและหล่อเฉพาะ การใส่แผ่นรองฝ่าเท้าสำหรับลดการกระจายน้ำหนักลงข้อที่ผิดรูป เป็นต้น

เรื่องของเท้า

     เท้าประกอบด้วยกระดูกชิ้นเล็กๆข้างละ 26 ชิ้น (และกระดูก sesamoid 2 ชิ้น) เมื่อรวมกัน 2 ข้าง เท้าจะมีกระดูกถึง 52 ชิ้น ซึ่งเป็น 1 ใน 4 ของจำนวนกระดูกทั้งหมดในร่างกาย
     เท้าแบ่งเป็น 3 ส่วน คือ เท้าส่วนหลัง (hindfoot) ประกอบด้วย กระดูก talus และ กระดูก calcaneus เท้าส่วนกลาง (midfoot) ประกอบด้วยกระดูก navicular  กระดูก cuboid และ กระดูก cuneiform 3 ชิ้น และเท้าส่วนหน้า (forefoot) ประกอบด้วยกระดูก metatarsal 5 ชิ้น กระดูก phalanges 14 ชิ้น และกระดูก sesamoid เล็กๆ 2 ชิ้น

แรงที่มากระทำต่อเท้า
         ในขณะเดินมีเเรงกระทำต่อเท้าข้างละประมาณ 120% ของน้ำหนักตัว และในขณะวิ่งมีแรงกระทำต่อเท้าสูงถึงข้างละประมาณ 275% ของน้ำหนักตัวมีการศึกษาพบว่าผู้ชายน้ำหนักตัว 68 กิโลกรัม เท้าแแต่ละข้างต้องรับน้ำหนัก 63.5 ตัน ในขณะเดิน และ 100 ตัน เมื่อวิ่งเป็นระยะทาง 1.6 กิโลเมตร
       ในขณะยืนเท้าเปล่าพบว่าแรงที่มากระทำต่อฝ่าเท้าจะมีการกระจายในแต่ละจุดไม่เท่ากัน คือส้นเท้า 60% เท้าส่วนกลาง 8% เท้าส่วนหน้า 28% และนิ้วเท้า 4%

แสดงแรงที่กระทำต่อฝ่าเท้าแต่ละจุดขณะยืน

พยาธิสภาพของเท้าที่พบได้บ่อย

      1.  เท้าแบน หรือ pes planus หรือ flat foot
             เป็นลักษณะที่เท้ามีความสูงของอุ้งเท้าลดลง ( ความสูงของ medial longitudinal arch ลดลง) ส่งผลให้บริเวณอุ้งเท้าที่ต่ำลงต้องรับน้ำหนักมากขึ้น(จากอัตราปกติ) คนไข้มักมีอาการปวดเท้าขณะเดิน ซึ่งสาเหตุนี้สามารถทำให้เกิด โรครองช้ำ (plantarfasciitis ) และ อาการปวดตรงฐานนิ้วเท้า (Metatarsalgia)
และอาจมีกระดูกส้นเท้าบิดออกด้านนอกร่วมด้วย(calcaneal valgus)  นอกจากนี้เข่าอาจอยู่ในท่าบิดออก
(genu valgum)

ระยะอาการของเท้าเเบนผิดรูปจากเท้าปกติ (ซ้าย) จนถึงเท้าเเบนผิดรูป รุนเเรง (ขวา)

             เท้าเเบนมีอยู่ 2 ประเภท คือเเบบดัดเเก้ได้ (flexible) อุ้งเท้าจะเเบนขณะที่ยืนลงน้ำหนัก เเต่จะมีอุ้งเท้าเมื่อยกเท้าขึ้นหรือยืนเขย่งเท้า ซึ่งเท้าเเบนชนิดนี้พบได้บ่อยกว่า เเละเเบบติดเเข็ง (fixed) อุ้งอุ้งเท้าจะเเบนทั้งในขณะที่ยืนลงน้ำหนักเเละยกเท้าขึ้น
             โดยทั่วไปการวินิจฉัยอาศัยการตรวจร่างกายเเละการพิมพ์รอยเท้า เด็กเล็กๆในช่วงอายุ 1-2 ปี เเรกมักมีเท้าค่อนข้างเเบน เนื่องจากมีไขมันบริเวณอุ้งเท้าด้านในมาก เเละเมื่อโตขึ้นจะเริ่มมีอุ้งเท้ามากขึ้น ภาวะเท้าเท้าเเบนพบได้จนถึงอายุ 6 ปี 
             สาเหตุของเท้าเเบนยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน สันนิฐานว่าเกิดจากความผิดปกติของการเรียงตัวของกระดูกภายในเท้า ถ้าเป็นเท้าเเบนที่เกิดขึ้นภายหลังมักเกิดจากTendonของกล้ามเนื้อTibialis Posterior ขาด 

             การดูเเลรักษาทางกายอุปกรณ์
             
             - ในเด็กที่ยังไมjอาการยังไม่ต้องรักษา 
             - ในกรณีที่มีอาการ จะใช้เเผ่นรองรองเท้าหล่อพิเศษเฉพาะตัวบุคคลสำหรับพยุงอุ้งเท้าเเละช่วยกระจายเเรงที่กระทำต่อฝ่าเท้าเพื่อลดอาการป่วดของผู้ป่วยเเละป้องกันไม่ให้เท้าผิดรูปมากขึ้น
            



              

ขั้นตอนการทำ เบรสดามขาชนิดสั้น Ankle Foot Orthosis (plastic type)

ขั้นตอนการทำ เบรสดามขาชนิดสั้น Ankle Foot Orthosis (plastic type)

             บทความนี้เขียนขึ้นเพื่อให้ผู้อ่านที่สนใจเกี่ยวกับงานด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟูด้านนี้หรือผู้ที่ต้องการศึกษาด้านนี้เพิ่มเติม ได้เห็นแง่มุมของงานกายอุปกรณ์ที่ชัดเจนมากขึ้น มิได้สำหรับผู้ที่ไม่ได้เรียนด้านกายอุปกรณ์มาก่อนแล้วนำไปใช้ทำอุปกรณ์เอง เพราะงานด้านกายอุปกรณ์เป็นงานที่ใช้ความรู้หลายด้าน ทั้งด้านวิทยาศาสตร์ความรู้ทั่วไป วิทยาการการแพทย์ และความรู้ทางกายอุปกรณ์  เป็นวิชาชีพที่ต้องได้รับการศึกษาโดยจำเพาะ มีใบประกอบโรคศิลปะ จึงจะสามารถทำอุปกรณ์ที่มีประสิทธิภาพออกมาได้จริง นอกจากศึกษาตามความรู้ที่มีอยู่เดิมแล้ว ยังต้องรู้จักคิดต่อยอดความรู้เดิมและรู้จักนำมาใช้ให้เหมาะสม

                 นอกเรื่องอีกอย่างนึงคือเกณฑ์การแบ้งผู้ผลิตกายอุปกรณ์ เรียกว่า category ซึ่งกายอุปกรณ์จะแบ่งเป็น

category I หมายถึงนักกายอุปกรณ์ซึ่งจบสาขานี้มาในระดับปริญญา แล้วก็จะมีโอกาสเข้าสอบ ISPO เป็นการสอบให้ผ่านมาตรฐานสากลของงานกายอุปกรณ์ category I ที่สอบผ่าน ISPO ก็เหมือนเป็นมาตรฐานที่ได้รับการยอมรับจะไปทำงานด้านนี้ที่ต่างประเทศก็ได้ แต่ถ้าสอบไม่ผ่านก็ประมาณว่าเป็นนักกายอุปกรณ์ได้แต่ในประเทศไทย ปัจจุบันมีที่เรียนหลักสูตรนี้ในประเทศไทยเพียงที่เดียวคือ มหาวิทยาลัยมหิดล คณะแพทยศาสตรศิริราช สาขากายอุปกรณ์ 

category II คือคนที่จบอนุปริญญาด้านกายอุปกรณ์ อันนี้ตอนนี้ไม่เห็นมีเปิดหลักสูตรในไทยนะค่ะ เมื่อก่อนอาจเคยมีไม่แน่ใจ (ประเภทนี้บางประเทศก็มีสิทธิรักษาคนไข้ได้ บางประเทศก็ไม่อนุญาตโดยต้องรักษาคนไข้ภายใต้การดูแลของcategory I )

category III คือผู้ที่ผ่านการอบรมงานด้านกายอุปกรณ์ ไม่มีสิทธิรักษาคนไข้แต่จะเป็นผู้ช่วยให้นักกายอุปกรณ์ค่ะ

            

                ทั้งนี้กายอุปกรณ์ที่พิจารณาให้คนไข้นั้นจะพิจารณาสำหรับบุคคลเป็นรายๆไป แม้ในใบสั่งจะใช้อุปกรณ์ชื่อเหมือนกัน เช่น เบรสดามขาชนิดสั้น แต่ก็สามารถทำออกมาได้ผลที่แตกต่างกัน (เคยเจอกรณีที่ คนไข้มีอุปกรณ์เดิมเป็นเบรสดามขาชนิดสั้นแบบไม่มีข้อ อุปกรณ์ตัวใหม่เราก็ทำชนิดเดิมให้เค้า แต่เพิ่มความแข็งแรงของจุดรับเเรงกระแทกตรงข้อเท้ามากขึ้น ปรากฎว่าคนไข้ใส่แล้วเดินได้สวยขึ้นมากอย่างเห็นได้ชัด)  

มาดูขั้นตอนการทำกันเลยค่ะ

1. การหล่อแบบ casting and measurement

         การหล่อแบบ AFO มักทำในท่านั่ง ให้คนไข้นั่งบนเก้าอี้ งอเข่า 90 องศา พันขาด้วย M wrap แล้ววาดปุ่มกระดูกต่างๆด้วยปากกาเมจิก จากนั้นใช้สายวัดตัวและ M-L diameter วัดความยาวและเส้นรอบวงของขาเสร็จแล้วใช้สายยางขนาดเล็กพาดไว้ที่ขาสำหรับรองขณะตัดเฝือกปูน 

         ต่อไปคือนำเฝือกปูนจุ่มน้ำแล้วพันให้รอบขา ก่อนที่ปูนจะแห้ง ต้องจัดท่าของเท้าให้เรียบร้อย (neutral position) เมื่อปูนเซ็ทตัวดีแล้วให้ใช้คัทเตอร์กรีดตามรอยสายยางเพื่อดึงเฝือกปูนออก

ก็จะได้เฝือกปูนหรือ negative cast ดังรูปด้านล่างค่ะ ขั้นตอนนี้ใช้เวลาประมาณครึ่งชั่วโมง

ซ้ายมือคือ negative cast ของเบรสดามขาชนิดยาว ขวาคือเบรสดามขาชนิดสั้น

    หลังจากได้ negative cast มาแล้ว ก็ปิดรอยตัดให้สนิทกับเฝือกปูน แต่ถ้าข้อเท้ายังไม่ได้รูปตามต้องการก็จัดแต่งได้เล็กน้อยในขั้นตอนนี้ จากนั้นล้างเฝือกปูนด้านในด้วยน้ำสบู่ แล้วเทปูนพลาสเตอร์ลงไป ดังรูปล่างนี้

เพิ่มคำอธิบายภาพ

หลังจากเทปูนลงใน cast และฝังลงถังทรายแล้ว รอประมาณ 20 นาทีให้ปูนแห้งจึงเริ่มขั้นตอนต่อไป

   2. การแต่งหุ่นปูน modification
เมื่อปูนที่เทไว้แแห้งดีแล้ว ก็แกะเฝือกปูนทิ้งไปเราก็จะได้ หุ่นปูน หรือ positive cast แล้วก็นำหุ่นปูนตัวนี้มา แต่งให้ได้รูปขาสำหรับขึ้นรูปพลาสติก ขั้นตอนนี้ใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง ทั้งนี้ขึ้นอยูjกับความยากง่ายของดีไซน์อุปกรณ์ ขนาด และความสมบูรณ์ของ negative cast คือถ้าหล่อแบบมาดีแต่แรกก็ไม่ต้องแต่งหุ่นปูนมากนัก เสร็จเรีบยร้อยก็ทิ้งไว้ให้แห้ง ดังรูปข้างล่าง

      

ขณะกำลังแต่งปูน ^.^

3. การขึ้นรูปพลาสติก
           นำหุ่นปูนที่แต่งเสร็จและแห้งดีแล้วมาเสียบไว้ที่ท่อดูดอากาศ สวมถุงน่องสองชั้น เพื่อให้อากาศดูดได้ทั่งถึง แล้วเตรียมแผ่นพลาสติก (polypropylene) ขนาดพอคลุมหุ่นปูน นำไปอบในตู้อบ ประมาณ 180 องศาเซลเซียส เมื่อพลาสติกสุกดีแล้ว(สีจะใส จากเดิมที่ขาวขุ่น) ก็นำขึ้นมาคลุมหุ่นปูน แล้วเปิดวาล์ว ดูดอากาศให้พลาสติกแนบไปกับหุ่นปูน เป้นอันเรีบยร้อยในขั้นตอนนี้ ที่ต้องระวังในขั้นตอนนี้คือ คลุมพลาสติกให้สนิท ถ้ามีช่องว่างลมจะไม่ดูด, ระวังพลาสติกและตู้อบ เพราะมันร้อนมาก, อย่าลืมทาแป้งบนถุงน่องก่อนคลุมพลาสติก , ขณะคลุมต้องระวังไม่ให้พลาสติกย่นหรือเป็นรอย , และต้องทำอย่างรวดเร็วก่อนพลาสติกจะเซ็ตตัว

ภาพขณะขึ้นรูปพลาสติก สัมนาที่ SSPO ปี 2012

    4. เตรียมลองอุปกรณ์ 
ต่อไปเมื่อขึ้นรูปพลาสติกแล้วก็ทิ้งไว้ให้หายร้อน ที่จริงควรทิ้งไว้ซัก 1 วัน เพราะถ้ารีบแกะออกพลาสติกมักจะขยายออก แล้วก็วาดขอบเขตของอุปกรณ์ (Trimline) ว่าจะใช้ส่วนไหนบ้าง แล้วก็ตัดออกมา ถ้าเป็น polypropylene จะใช้ cast cutter ตัด แต่ถ้าเป็น polyethylene ใช้คัตเตอร์กรีดเอาก็ได้

ตัดออกมาแล้วจะเห็นว่าขอบพลาสติกมันขรุขระมาก เราก็จะนำมันไปขัดให้เรียบเนียนก่อนกับ router  machine 

ขัดเสร็จแล้วก็จะได้เบรสเนียนเรียบสวยอย่างด้านบน เท่านี้ก็พร้อมสำหรับไปลองใส่กับคนไข้แล้วค่ะ 

หลังจากลองใส่ให้คนไข้เสร็จแล้ว ก็จะมีการตัดแต่งและติดสายรัดให้เรียบร้อย จากนั้นจะประเมิณคนไข้กับอุปกรณ์สอนเนะนำการใช้ ถ้าไม่มีปัญหาอะไรก็เรียบร้อย กลับบ้านได้ :D แล้วจึงนัดติดตามผลเป็นระยะๆ

เสร็จเรียร้อย ^.^

De Quervain's tenosynovitis

De Quervain's tenosynovitis

Definition

   De Quervain's tenosynovitis is inflammation of tendons on the side of the wrist at the base of the thumb. These tendons include the extensor pollicis brevis and the abductor pollicis longus tendons.

 Review anatomy

Cause

•  Idiopathic

• Excessive repetitive movement

-      Grasping, pinching, squeezing, or wringing may lead to the inflammation of tenosynovitis

• Other causes include:

    :Direct injury to your wrist or tendon; scar tissue can restrict movement of the tendons

    :RA

Sign and symptom

• pain, tenderness, and swelling over the thumb side of the wrist, and difficulty gripping.

If the condition goes too long without treatment, the pain may spread farther into the thumb and forearm. Pinching, grasping and other movements of the thumb and wrist aggravate the pain

 Investigate

• The Finkelstein test 

 flexion of the thumb across the palm and then ulnar deviation of the wrist) causes sharp pain at the first dorsal compartment

Treatment

•  Non-medical

   -Immobilizing the thumb and wrist, keeping them straight with a splint or brace to help rest the tendons

     : thumb-spica splint

     :Radial forearm based static Wrist-Thumb Orthosis

•          Anti-inflammatory medications
•     Cortisone injection
•           Surgery is only rarely necessary and usually reserved for persisting inflammation after failure of at least one cortisone injection.

ไปตัดรองเท้าคนพิการ

ปัญหาการเดินในเด็ก
กรณีแรก เด็กเดินเขย่ง ซึ่งก็มีสาเหตุหลายอย่าง ทั้งจากนิสัยของเด็กเอง จากเส้นเอ็นของส้นเท้าหดสั้นมาแต่กำเนิด หรือผลจากความพิการทางสมอง
               เคยพบความเข้าใจผิดของหลายคนว่าทุกกรณีของการเดินเขย่งให้แก้ด้วยรองเท้าคนพิการ บ้างก็ว่ามันหนัก บ้างก็ว่าเพราะตรงที่หุ้มข้อเท้ามันเเข็ง ซึ่งข้อมูลนี้ยังไม่ถูกต้อง
               ถ้าเป็นจากนิสัยของเด็กเอง เราสามารถดูพัฒนาการของเค้าไปได้เรื่อยๆไม่ต้องกังวล สัก 2 ขวบเค้าจะหายได้เอง  
                ถ้าเป็นจากเส้นเอ็นของส้นเท้าหดสั้นอันนี้สามารถปรึกษาหมอกระดูกได้ค่ะ ว่าจำเป็นต้องผ่าตัดหรือไม่อย่างไร และเหมาะสำหรับการสั่งตัดรองเท้าคนพิการได้ เพราะกรณีนี้รองเท้าคนพิการจะช่วยเสริมตรงส้นขึ้นรองการเดินด้วยเท้าที่ติดเขย่ง ให้มีการกระจายน้ำหนักไปทั่วส่วนของเท้า หากไม่มีการเสริมความสูงตรงส้นน้ำหนักจะลงเฉพาะที่ปลายเท้า แต่อย่าเข้าใจผิดว่าตัวรองเท้ามันช่วยดัดให้เท้าที่เขย่งกลับมาตรงเป็นปกติ มันแค่เสริมตรงส้น ไม่มีการดัดแก้อะไรทั้งสิ้น ความพิการยังคงมีอยู่ เรียกว่ารองเท้าเพียง accomodation ไม่ใช่ correction 

ตย รองเท้าคนพิการ

                ถ้าเป็นผลจากความพิการทางสมอง (cerebral palsy) หรือ CPกรณีที่ต้องการเสริมส้นให้เด็กเดินดูเต็มพื้นก็ใช้รองเท้าคนพิการได้ แต่กรณีปกติแล้วนักกายอุปกรณ์จะใช้อุปกรณ์ดามขา เรียกว่า ankle foot orthoses หรือ AFO มักเป็นพลาสติกดามขา เพราะมันจะช่วยดัดแก้เท้าที่ผิดรูปนั้นให้กลับมาตรงในท่าปกติและป้องกันการผิดรูปของเท้า ในตลอดเวลาที่ใส่อุปกรณ์ เนื่องจากใน  CP คนไข้จะมีระบบของกล้ามเนื้อที่ไม่สมดุล ถ้าปล่อยให้มีการเกร็ง ผิดรูปมากขึ้นเรื่อยๆก็จะกลายเป็นข้อติดหรือเท้าที่ผิดรูปถาวรไปได้ หรือจะใช้ดามหลังผ่าตัดเพื่อป้องกันการกลับมาผิดรูปซ้ำ การใส่ AFO แนะนำให้ใส่ตั่งแต่คนไข้อายุยังน้อยแต่มีแนวโน้มที่จะเกิดเท้าผิดรูปจากกล้ามเนื้อที่ไม่สมดุล เกร็ง การใส่แต่เนิ่นๆจะให้ผลที่ดีกว่าในการป้องกันการผิดรูป พบว่าคนไข้ที่เพิ่งมาได้รับอุปกรณ์เมื่อเป็นเด็กโตแล้วเท้ามีความผิดรูปแบบค่อนข้างติดแข็งบางส่วนแล้ว การได้อุปกรณ์จะช่วยเพียงป้องกันไม่ให้บิดผิดรูปมากขึ้นเท่านั้นมักไม่สามารถดัดแก้ได้ทั้งหมด

ตย AFO

      
กรณีต่อมาคือในคนไข้ที่ เท้าแบน เท้าบิดออกนอก สามารถพบได้ตั้งแต่เท้าแบนปกติในเด็กไปจนเท้าแบะผิดรูป ทั้งนี้เท้าแบนพบได้ทั่วไปในเด็กเล็กค่ะ แล้วเค้าจะหายได้เองเมื่อโตขึ้น นอกจากจะเป็นพันธุกรรมที่พ่อหรือแม่มีเท้าแบนอย่างนี้ก็จะเป็นไปจนโต มีทั้งแบบ เท้าแบนเมื่อยืนหรือลงน้ำหนักหรือเท้ามีลักษณะแบนแม้ไม่ได้ลงน้ำหนัก กรณีเท้าแบนจะช่วยด้วย insole ในรองเท้าค่ะ
อ่านเรื่องเท้าแบนและเท้าอื่นได้ที่ http://artitayacenter.blogspot.com/2013/04/blog-post_8.html

เท้าซ้ายแบะออกนอก (valgus)

ตามรูปนะค่ะเท้าแบะออกนอกเมื่อยืนลงน้ำหนัก ถ้าไม่หนักมากอาจดัดให้ตรงได้โดยใช้รองเท้าคนพิการค่ะ โดยการเสริม wedgeใต้แผ่นรองรองเท้า ถ้ายังไม่ได้ผลก็ดามด้วย orthoses แบบพลาสติก

ลักษณะการดัดเท้าผิดรูปโดยใช้ wedge ในรองเท้า

มีความเข้าใจผิดที่ว่าเท้าผิดรูปใช้รองเท้าธรรมดาหุ้มส้นที่ขอบเเข็งก็ช่วยดัด/ประคองได้บ้าง ที่จริงคือช่วยไม่ได้เลยนะ ไม่ได้ทำหน้าที่อะไรนอกจากเป็นรองเท้าปกติเลย
  รองเท้าคนพิการเป็นรองเท้าตัดเฉพาะบุคคล หรือเรียกว่า custom made shoe นอกจากจะใช้ในผู้มีปัญหาเท้าผิดรูปแล้ว กรณีที่เท้าขาดไปบางส่วนหรือเท้าที่มีแผลเรื้อรัง เช่นในผู้ป่วยเบาหวาน ก็เหมาะสมที่จะใช้เช่นกัน โดยหลักการจะออกแบบให้มีการลงน้ำหนักที่หลีกเลี่ยงจุดบอบบางบาดเจ็บง่าย มีการทำ rocker sole ช่วยผ่อนแรงในการเดิน ทำให้เดินได้คล่องและมั่นคง

ขาเทียมในเด็ก

การพิจารณาให้กายอุปกรณ์เทียมในเด็กมีหลักเกณฑ์พิจารณาที่แตกต่างกันตั่งแต่ระดับทารกแรกเกิด จนโตเป็นผู้ใหญ่  อายุการใช้งานของขาเทียมในเด็กจะมีตั้งแต่ 3 เดือน ถึง 2 ปี ขึ้นอยู่กับตัวอุปกรณ์ว่าสามารถปรับให้โตตามเด็กได้แค่ไหน ในเด็กมักจะนัดพบนักกายอุปกรณ์เพื่อตรวจสอบขาเทียมในทุก 4 เดือน เพราะเค้าจะโตไวมาก ไปจนเริ่มเข้าวัยผู้ใหญ่

เมื่อไหร่ถึงเหมาะสมที่เด็กจะได้รับขาเทียม?
กายอุปกรณ์เทียมสามารถพิจารณาให้เเก่เด็กได้ตั้งแต่เป็นทารก โดยมีวัตถุประสงค์ ในเรื่องของภาพลักษณ์ และการใช้งาน (functional mobility) อย่างไรก็ตามยังมีตัวเลือกให้ไม่มากนักสำหรับอุปกรณ์ที่จะใส่ให้ทารก

กายอุปกรณ์เทียมสำหรับขาเทียมระดับเหนือเข่าในเด็ก
การจะเลือกว่าจะให้เป็นขาเทียมแกนนอกหรือแกนในจะขึ้นอยู้กับความเหมาะสมกับเด็กแต่ละรายไป และความเห็นด้วยของผู้ปกครอง ในเด็กทารกเหมาะกับขาเทียมแบบแกนในที่ใช้ท่อแกนแบบพลาสติกเพราะน้ำหนักเบาและสวยงาม

ในบางกรณีผู้ปกครองเลือกที่จะให้เด็กใช้ขาเทียมแกนนอกมากกว่าแกนใน เพราะเหตุผลในเรื่องของความคงทน ที่แบบแกนในจะถูกหุ้มด้วยโฟมแต่งขา ซึ่งพังและสกปรกได้ง่าย แต่ผู้ปกครองบางคนอาจเลือกที่จะใช้แบบแกนในโดยไม่ต้องหุ้มกับโฟมแต่งขา เพราะเเบบแกนในสวยและน้ำหนักเบากว่า ซึ่งแกนในไม่หุ้มโฟมยังเหมาะสำหรับเด็กที่ยังดูแลการขับถ่ายเองไม่ได้ นอกจากนี้บางส่วนของขาเทียมแบบแกนในอันเดิมยังสามารถถอดมาใช้ในขาเทียมอันใหม่เมื่อเด็กโตขึ้นได้ หรืออาจใช้ shank แบบที่ปรับความยาวได้เมื่อเด็กโตขึ้นก็ได้ ซึ่งขาเทียมเเบบแกนนอกจะรีไซเคิลไม่ได้

ข่อเข้าของขาเทียม  มักจะเริ่มใช้ในคนไข้เด็กที่ฝึกทรงตัวได้เเล้ว หรือหากจะให้ก่อนหน้านั้นก็จะใช้แบบข้อเข้าที่ปลดล็อคได้ เพื่อให้เด็กนั่งงอเข้าได้ อย่างไรก็ตามการมีการศึกษาพบว่ายิ่งให้ข้อเข่าในขาเทียมเด็กตั่งแต่ช่วงฝึกเดินแรกๆ จะช่วยลดโอกาสการเดินผิดปกติ (gait deviation) ลงได้มาก

ตย ขาเทียมแบบมีข้อเข่า

ตย ขาเทียมใต้เข่าแบบแกนใน

ตย ขาเทียมระดับใต้เข่าแบบแกนนอก

กายอุปกรณ์เทียมสำหรับขาเทียมใต้เข่าในเด็ก

ขาเทียมที่สวมสะบายใช้งานได้ดีขึ้นอยู่กับเบ้าที่ดีเป็นสำคัญค่ะ และตัวยึดที่จะยึดเบ้าไว้กับตอขาในขาขาดรัดับใต้เข่าในเด็กมักจะใช้ supracondylar cuff suspension เป็นสายรัดเหนือหัวเข่าค่ะ อีdตัวนึงจะเป็น Sleeve suspension ตัวนี้ใส่สบายกว่าแต่ไม่เหมาะกับเด็กที่ซนมากๆ

บล็อกอธิบายขาเทียมแกนนอกแกนในต่างกันอย่างไร

http://artitayacenter.blogspot.com/2013/02/d.html

PFFD เมื่อเด็กมีขาไม่ครบส่วน

PFFD ย่อมาจาก Proximal Femoral Focal Deficiency เป็นชนิดนึงของความพิการแบบ Longitudinal deficiency ลักษณะบ่งชี้คือ ในข้างที่ผิดปกติ กระดูก femur หรือส่วนต้นขา จะสั้น, ต้นขาอยู่ในท่างอ กางและหมุนออก ซึ่งการแก้ไขรักษาก็มีอยู่หลายทางเลือก ขึ้นอยู่กับความยาวของส่วนกระดูกต้นขาที่มี

ลักษณะความพิการแบบ PFFD

 การทำขาเทียมให้คนไข้ในลักษณะนี้ค่อนข้างซับซ้อนกว่าขาเทียมทั่วไปค่ะ ปกติจะทำเบ้าขาเทียมแบบ quadrilateral socket คือให้คนไข้ลงน้ำหนักส่วนใหญ่ที่กระดูกก้นค่ะ (ischial tuburosity) เบ้าก็เป็นแบบฝาเปิด เพราะติดที่เท้าจึงไม่สามารถทำแบบครอบสวมได้อย่างกรณ์ทั่วไป ส่วนที่เป็นเข่าก็ต้องอยู่ต่ำกว่าข้างปกติ เพราะติดที่เท้ายาวเลยลงมา สามารถดูรายละเอียดส่วนประกอบของขาเทียมได้ตามลิงค์นี้ค่ะ
http://artitayacenter.blogspot.com/2013/02/d.html

ความพิการในเด็กที่ไม่มีแขน ขา

    สาเหตุของความพิการแขน ขา ด้วนในเด็กไม่เกิน 10 ขวบนั้น 60% มาจากความพิการแต่กำเนิด

ความพิการแต่กำเนิด  หมายรวมถึงการขาดหายไปของแขนหรือขาตั้งแต่หนึ่งส่วนหรือมากกว่านั้น การผิดรูปของแขนหรือขา หรือการขาดหายไปของเส้นเอ็นและกล้ามเนื้อ
ได้มีการแบ่งประเภทความพิการแขน ขา ด้วนแต่กำเนิดไว้เป็น 2ประเภท
1. Transverse คือลักษณะที่แขนหรือขาหายไปทั้งส่วน เช่นมีความพิการตั้งแต่ระดับข้อเท้า ก็หายไปตั้งแต่ระดับข้อเท้า ชนิดนี้มักไม่จะเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขเพิ่มเติม สามารถพิจารณาใช้กายอุปกรณ์เทียมได้เลย

ลัษณะความพิการแบบ transverse

2. Longitudinal คือลักษณะที่ แขน ขา ไม่ได้ด้วนไปทั้งส่วน เช่น fibular deficiency หรือการขาดหายไปของกระดูกฟิบูล่า(ขาส่วนที่เป็นหน้าแข้ง ประกอบด้วยกระดูก 2ชิ้น คือ tibia และ fibula) ผลคือทำให้ กระดูก tibia มีลักษณะโค้งงอเป็นขาโก่ง โดยคนไข้ยังมีส่วนเท้าอยู่แต่อาจบิดผิดรูป ทั้งนี้ความพิการของการขาดหายไปจะรวมไปถึง กล้ามเนื้อ เส้นเอ็น เส้นประสาท และผิวหนัง

ลักษณะความพิการแบบ longitudinal

รูปด้านบนถูกนำมาเขียนลงบล็อกในหัวข้อ Case เบรสสำหรับขาหักดามเหล็ก ค่ะ สนใจดูรายละเอียดกายอุปกรณ์สำหรับขาพิการแบบด้านบนก็ตามลิงค์นี้นะค่ะ http://artitayacenter.blogspot.com/2013/02/case_25.html

อีกลักษณะหนึ่งที่กี้พบบ่อยในคนไข้เด็กพิการคือ น้องมีต้นขาสั้นกว่าข้างปกติ ไม่มีส่วนหน้าแข้ง แต่จะต่อด้วยเท้าเลย เรียกว่า PFFD สามารถติดตามอ่านได้ตามลิงค์ด้านล่างนี้นะค่ะ
http://artitayacenter.blogspot.com/2013/03/pffd.html

What's foot orthosis?

              A foot orthosis is a device that is applied to the foot. The possible functions may be follows, evenly distribute weight bearing forces over plantar surface, relieved pain from painful sensitive areas, support arches of foot, decrease amount or rate of hyperpronation in walking or running, accommodate congenital foot deformity, compensate for leg length discrepancy, decrease some weight bearing stresses at specific joints. Pathologies that we will make a foot orthosis for patient such as pes planus, pes cavus, metatarsalgia, painful heel.

       The orthotic intervention needs a clear understanding of pathology, daily activities and materials and techniques for making.

       Insole is one orthotic solution for the foot, this design is simple to manufacture and fit, can be made to fill the entire length of the shoe or be ¾ in length. Usually for provide support of longitudinal and transverse arches. Rigid, semi-rigid, flexible materials can be used. It is indicated for mild arch instability, mild sub-talar instability, and insensate foot. But it is contraindications for moderate or severe arch instability and moderate or severe sub-talar instability.

        Casting is one of the processes to make insole. The  purpose of the casting procedure is to obtain the accurate alignment and shape of the patient’s feet that for capture the foot in most functional position, subtalar neutral is the main objective, secondly is forefoot neutral.

        There are a variety of methods for taking an impression of the foot to send to a laboratory for fabrication of orthosis. The most popular, and probably the most accurate, method remains the plaster cast. The application of the plaster bandage to the foot can be done in variety of ways, such as circumferential wrap or slab casting. Plaster casting is the optimum method of capturing the foot in subtalar joint neutral. it have most ability to capture the needed areas more proximally, such as for heel-foot type of devices. Plaster bandage techniques can do either non-weight bearing with the patient lying in supine or prone position and partial weight bearing with patient sitting. But patient may need to use plastic wrap to cover their skin and orthotist may need to use glove to prevent dirty from plaster using.

negative cast from plaster casting

        A second option is the foam impression method to get an impression of the foot in a partial weight bearing position. A semi-weight bearing may often better capture the location of a bony prominence, callus, or fibrous tissue mass. So the foam impression technique tends to have more soft tissue deformation on the plantar surface, which simulates the soft tissue changes taking place in weight bearing and this reduces the amount of modification needed to account for this. The one disadvantage of this method is that more proximal contours (e.g. calcaneus) are not captured as well.

negative cast from foam impression casting

positive cast

pseudoarthosis of tibia กับกายอุปกรณ์

 กรณีนี้เป็น ตัวอย่างเคส คนไข้ congenital pseudo arthrosis of tibia เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่กระดูกหน้าแข้งโค้งงอขึ้นเรื่อยๆจนหักได้  คนไข้ ตย นี้อายุ 3 ขวบ ล่าสุดได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดแก้กระดูกและดามเหล็กอยู่ โดยมีการนัดติดตามผลต่อเนื่องเป็นระยะ เนื่องจากพยาธิสภาพนี้จะยังคงเป็นอยู่เรื่อยๆ ต้องมาผ่าตัดเป็นระยะ

ทั้งนี้ผู้ป่วยถูกส่งมากายอุปกรณ์เพื่อรับอุปกรณ์ดามขาที่เหมาะสม สำหรับลดความเสี่ยงที่กระดูกจะหักและแก้ปัญหาเท้ายาวไม่เท่ากัน (4 cm)

1.1 ตย ฟิลม x-ray 

ขาหักดามเหล็ก

อุปกรณ์ที่เหมาะสำหรับกรณีแบบนี้ คือ PTB AFO (patella tendon bearing ankle foot orthoses) เป็นเบรสดามขาชนิดนึง เนื่องจากน้องไม่สามารถลงน้ำหนักบริเวณที่ผ่าตัดได้ ตัวอุปกรณ์จะอาศัยหลักการค้ำน้ำหนักไว้ที่ส่วนบนของขาท่อนล่าง ตามรูปนะค่ะ

จุดรับน้ำหนักของ PTB AFO

รูปด้านบนเป็นกระดูกขาท่อนล่าง ตามหลักการของ PTB AFO แล้ว ส่วนที่เป็นสีดำเข้มคือส่วนที่เราจะให้ลงน้ำหนักแทนจุดที่เจ็บค่ะ แต่ก็จะยังคงอยู่ในหลักการของ total surface(คือตัวอุปกรณ์และขาเด็กสัมผัสกันทุกส่วน)

PTB AFO

เเล้วตัวอุปกรณ์ก็เสร็จเรียบร้อยตามรูปด้านบน จะติดเป็นรองเท้าอีกข้างของน้องได้เลย และมีการเสริมความยาวของขาให้เท่ากันแล้ว

ต่อไปคือการฝึกยืนลงน้ำหนัก........... แล้วก็ฝึกเดิน จากรูปด้านล่างน้องสามารถวิ่งได้เลย

ต้องการอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับลักษณะความพิการในเด็ก ตามลิงค์นี้นะค่ะ
http://artitayacenter.blogspot.com/2013/03/blog-post.html