ทำไมorthosisจึงจำเป็นกับเด็กโรคสมองพิการ

? ทำไม orthoses. (กายอุปกรณ์เสริม) จึงจำเป็นสำหรับเด็ก cp (โรคสมองพิการ)

สมองพิการหรือเรียกโดยย่อว่า cp  เป็นความพิการถาวรของสมอง ความพิการตรงสมองนี้จะคงที่ไม่แย่ลง แต่ผลจากความพิการของสมองนั้นทำให้เกิดความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวของร่างกายซึ่งอาการความรุนแรงขึ้นกับลักษณะและตำแหน่งของรอยโรคในสมองแตกต่างกันไปในแต่ละคน

Orthoses (กายอุปกรณ์เสริม) คืออุปกรณ์ที่ใช้เพื่อเสริมการทำหน้าที่ของอวัยวะที่มีปัญหาในการทำงาน ไม่ว่าจะเป็นควบคุมการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ป้องกันและดัดแก้ความผิดรูป เพิ่มความมั่นคงในการยืนเดิน จัดแนวโครงสร้างร่างกายให้อยู่ในแนวปกติ เป็นต้น เป็นอุปกรณ์ที่ใช้ภายนอกร่างกาย

ในเด็ก cp orthoses ถูกนำมาใช้ในการช่วยดูแลอาการต่างๆ อาทิ ข้อสะโพกหลุด/เลื่อน การเกร็ง การบิดผิดรูป ไม่ว่าจะเป็น เดินเขย่ง เท้าจิก ขาบิดเก  ควบคุมความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อ ช่วยในการฝึกยืนเดิน

ผลการใช้ orthoses ในระยะยาวของเด็ก cp พบว่า มีความคุ้มค่าที่ orthoses เข้ามาช่วยสนับสนุน โดยภาพรวมตัวอุปกรณ์ช่วยสร้างคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นในเด็ก cp ความเครียดลดลง ส่งเสริมการเดิน ช่วยเหลือตัวเองได้ดีขึ้น สัมพันธภาพกับผู้อื่นดีขึ้น พบว่า เด็กcp ที่ให้ความร่วมมือดีอย่างต่อเนื่องในการใช้อุปกรณ์มีผลความพึงพอใจต่อการใช้อุปกรณ์สูงกว่าเป้าหมายการรักษาที่วางไว้ ทั้งด้านร่างกายและด้านสัมพันธภาพกับผู้อื่น

ที่มา www.birthinjuryguide.org

กายอุปกรณ์สำหรับเด็กโรคสมองพิการ

กายอุปกรณ์สำหรับเด็กโรคสมองพิการ

Orthoses and the Child with Cerebral Palsy (CP)

       กายอุปกรณ์หนึ่งในทีมด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู ถูกนำมาใช้ในการฟื้นฟูสมรรถภาพของเด็กพิการทางสมอง โดยมีวัตถุประสงค์ที่จะส่งเสริมสมรรถภาพของผู้ป่วยให้สูงสุดภายให้ข้อจำกัดของความพิการนั้น โรคสมองพิการส่งผลกระทบต่อระบบประสาทและกล้ามเนื้อของผู้ป่วย ทั้งความผิดปกติทางพยาธิสรีระเบื้องต้น และความผิดปกติทางสรีระที่เพิ่มขึ้นในระยะยาว ได้แก่ การผิดแนวของโครงร่าง การติดงอของข้อ การผิดรูปของกระดูก ความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่ผิดปกติ ความไม่สามารถควบคุมการใช้งานกล้ามเนื้อหรือการทรงตัว เป็นต้น ซึ่งพยาธิสภาพเหล่านี้จะเห็นชัดเจนมากขึ้นเมื่อเด็กโตขึ้น 

กายอุปกรณ์ชนิดที่ใช้ในผู้ป่วย CP เรียกว่า กายอุปกรณ์เสริม(Orthoses) ประเภท custom made orthoses ซึ่งมีรูปแบบที่หลากหลาย ทั้งนี้การพิจารณาจะมีความจำเพาะตามความเหมาะสมแก่ผู้ป่วยเป็นรายๆไป โดยมีวัตถุประสงค์ที่แตกต่างกัน ดังนี้

•                   Stabilizing/Supportive

    - ควบคุมการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติของข้อนั้นๆ

    - เพื่อใช้สำหรับดามหลังผ่าตัด

    - เพื่อเพิ่มความมั่นคงขณะยืนและเดิน ให้เท้ายืนเต็มพื้น

    - เพื่อพยุงข้อต่อต่างๆที่ไม่มั่นคง(ex. ankle instability)

•                   Assistive

    - ช่วยทำหน้าที่ทดแทนหน้าที่ของกล้ามเนื้อที่มีปัญหา เช่น สปริงที่ข้อเบรส  ซึ่งช่วยในการกระดกขึ้นของข้อเท้าอ่อนแรง

•                   Corrective

     - เพื่อดัด แก้ไขส่วนที่ผิดรูปให้กลับมาอยู่ในท่าปกติและไม่ผิดรูปเพิ่มขึ้น

•                   Protective

     - ป้องกันการผิดรูปจากความไม่สมดุลของระบบกล้ามเนื้อ

     - เพื่อป้องกันการลงน้ำหนักลงในจุดที่บาดเจ็บหรือบอบบาง

ขั้นตอนการทำ custom made orthoses

แผนภูมิแสดงสัดส่วนชนิดorthoses ที่ผู้ป่วย CPเข้ามารับบริการในคลินิกPO 

Orthosesจะใช้หลักชีวกลศาสตร์ในการจัดแนวการทรงของผู้ป่วย ในเด็ก CP มักนิยมใช้ Ankle foot orthosesหรือshort legs orthoses เนื่องจากมีขนาดและน้ำหนักที่พอเหมาะ ในการควบคุมความบกพร่องของขาผู้ป่วย โดยใช้หลักการของ 3 point pressure(3PP) และ ground reaction force(GRF)

3PP systems of the ankle foot

3PP contral systems to prevent plantarflexion(A), dorsiflextion(B), inversion(C), eversion(D), abduction(E), Adduction(F

Calcaneus valgus correction by GRF                     Equinovarus correction by 3PP

กายอุปกรณ์เสริมชนิดล่าสุดที่ทางเราได้พัฒนาขึ้นมาคือ Hip Abduction Orthoses (HAO) ซึ่งนำมาใช้ในการดูแลเด็กพิการทางสมองที่พบปัญหาความผิดปกติของข้อสะโพกร่วมด้วย โดยจะพิจารณาใช้ใน 2 โปรแกรมคือ โปรแกรมการป้องกันข้อสะโพกเคลื่อน/หลุด  และโปรแกรมการดูแลหลังผ่าตัดในระยะยาว 

ขั้นตอนการทำ เบรสดามขาชนิดสั้น Ankle Foot Orthosis (plastic type)

ขั้นตอนการทำ เบรสดามขาชนิดสั้น Ankle Foot Orthosis (plastic type)

             บทความนี้เขียนขึ้นเพื่อให้ผู้อ่านที่สนใจเกี่ยวกับงานด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟูด้านนี้หรือผู้ที่ต้องการศึกษาด้านนี้เพิ่มเติม ได้เห็นแง่มุมของงานกายอุปกรณ์ที่ชัดเจนมากขึ้น มิได้สำหรับผู้ที่ไม่ได้เรียนด้านกายอุปกรณ์มาก่อนแล้วนำไปใช้ทำอุปกรณ์เอง เพราะงานด้านกายอุปกรณ์เป็นงานที่ใช้ความรู้หลายด้าน ทั้งด้านวิทยาศาสตร์ความรู้ทั่วไป วิทยาการการแพทย์ และความรู้ทางกายอุปกรณ์  เป็นวิชาชีพที่ต้องได้รับการศึกษาโดยจำเพาะ มีใบประกอบโรคศิลปะ จึงจะสามารถทำอุปกรณ์ที่มีประสิทธิภาพออกมาได้จริง นอกจากศึกษาตามความรู้ที่มีอยู่เดิมแล้ว ยังต้องรู้จักคิดต่อยอดความรู้เดิมและรู้จักนำมาใช้ให้เหมาะสม

                 นอกเรื่องอีกอย่างนึงคือเกณฑ์การแบ้งผู้ผลิตกายอุปกรณ์ เรียกว่า category ซึ่งกายอุปกรณ์จะแบ่งเป็น

category I หมายถึงนักกายอุปกรณ์ซึ่งจบสาขานี้มาในระดับปริญญา แล้วก็จะมีโอกาสเข้าสอบ ISPO เป็นการสอบให้ผ่านมาตรฐานสากลของงานกายอุปกรณ์ category I ที่สอบผ่าน ISPO ก็เหมือนเป็นมาตรฐานที่ได้รับการยอมรับจะไปทำงานด้านนี้ที่ต่างประเทศก็ได้ แต่ถ้าสอบไม่ผ่านก็ประมาณว่าเป็นนักกายอุปกรณ์ได้แต่ในประเทศไทย ปัจจุบันมีที่เรียนหลักสูตรนี้ในประเทศไทยเพียงที่เดียวคือ มหาวิทยาลัยมหิดล คณะแพทยศาสตรศิริราช สาขากายอุปกรณ์ 

category II คือคนที่จบอนุปริญญาด้านกายอุปกรณ์ อันนี้ตอนนี้ไม่เห็นมีเปิดหลักสูตรในไทยนะค่ะ เมื่อก่อนอาจเคยมีไม่แน่ใจ (ประเภทนี้บางประเทศก็มีสิทธิรักษาคนไข้ได้ บางประเทศก็ไม่อนุญาตโดยต้องรักษาคนไข้ภายใต้การดูแลของcategory I )

category III คือผู้ที่ผ่านการอบรมงานด้านกายอุปกรณ์ ไม่มีสิทธิรักษาคนไข้แต่จะเป็นผู้ช่วยให้นักกายอุปกรณ์ค่ะ

            

                ทั้งนี้กายอุปกรณ์ที่พิจารณาให้คนไข้นั้นจะพิจารณาสำหรับบุคคลเป็นรายๆไป แม้ในใบสั่งจะใช้อุปกรณ์ชื่อเหมือนกัน เช่น เบรสดามขาชนิดสั้น แต่ก็สามารถทำออกมาได้ผลที่แตกต่างกัน (เคยเจอกรณีที่ คนไข้มีอุปกรณ์เดิมเป็นเบรสดามขาชนิดสั้นแบบไม่มีข้อ อุปกรณ์ตัวใหม่เราก็ทำชนิดเดิมให้เค้า แต่เพิ่มความแข็งแรงของจุดรับเเรงกระแทกตรงข้อเท้ามากขึ้น ปรากฎว่าคนไข้ใส่แล้วเดินได้สวยขึ้นมากอย่างเห็นได้ชัด)  

มาดูขั้นตอนการทำกันเลยค่ะ

1. การหล่อแบบ casting and measurement

         การหล่อแบบ AFO มักทำในท่านั่ง ให้คนไข้นั่งบนเก้าอี้ งอเข่า 90 องศา พันขาด้วย M wrap แล้ววาดปุ่มกระดูกต่างๆด้วยปากกาเมจิก จากนั้นใช้สายวัดตัวและ M-L diameter วัดความยาวและเส้นรอบวงของขาเสร็จแล้วใช้สายยางขนาดเล็กพาดไว้ที่ขาสำหรับรองขณะตัดเฝือกปูน 

         ต่อไปคือนำเฝือกปูนจุ่มน้ำแล้วพันให้รอบขา ก่อนที่ปูนจะแห้ง ต้องจัดท่าของเท้าให้เรียบร้อย (neutral position) เมื่อปูนเซ็ทตัวดีแล้วให้ใช้คัทเตอร์กรีดตามรอยสายยางเพื่อดึงเฝือกปูนออก

ก็จะได้เฝือกปูนหรือ negative cast ดังรูปด้านล่างค่ะ ขั้นตอนนี้ใช้เวลาประมาณครึ่งชั่วโมง

ซ้ายมือคือ negative cast ของเบรสดามขาชนิดยาว ขวาคือเบรสดามขาชนิดสั้น

    หลังจากได้ negative cast มาแล้ว ก็ปิดรอยตัดให้สนิทกับเฝือกปูน แต่ถ้าข้อเท้ายังไม่ได้รูปตามต้องการก็จัดแต่งได้เล็กน้อยในขั้นตอนนี้ จากนั้นล้างเฝือกปูนด้านในด้วยน้ำสบู่ แล้วเทปูนพลาสเตอร์ลงไป ดังรูปล่างนี้

เพิ่มคำอธิบายภาพ

หลังจากเทปูนลงใน cast และฝังลงถังทรายแล้ว รอประมาณ 20 นาทีให้ปูนแห้งจึงเริ่มขั้นตอนต่อไป

   2. การแต่งหุ่นปูน modification
เมื่อปูนที่เทไว้แแห้งดีแล้ว ก็แกะเฝือกปูนทิ้งไปเราก็จะได้ หุ่นปูน หรือ positive cast แล้วก็นำหุ่นปูนตัวนี้มา แต่งให้ได้รูปขาสำหรับขึ้นรูปพลาสติก ขั้นตอนนี้ใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง ทั้งนี้ขึ้นอยูjกับความยากง่ายของดีไซน์อุปกรณ์ ขนาด และความสมบูรณ์ของ negative cast คือถ้าหล่อแบบมาดีแต่แรกก็ไม่ต้องแต่งหุ่นปูนมากนัก เสร็จเรีบยร้อยก็ทิ้งไว้ให้แห้ง ดังรูปข้างล่าง

      

ขณะกำลังแต่งปูน ^.^

3. การขึ้นรูปพลาสติก
           นำหุ่นปูนที่แต่งเสร็จและแห้งดีแล้วมาเสียบไว้ที่ท่อดูดอากาศ สวมถุงน่องสองชั้น เพื่อให้อากาศดูดได้ทั่งถึง แล้วเตรียมแผ่นพลาสติก (polypropylene) ขนาดพอคลุมหุ่นปูน นำไปอบในตู้อบ ประมาณ 180 องศาเซลเซียส เมื่อพลาสติกสุกดีแล้ว(สีจะใส จากเดิมที่ขาวขุ่น) ก็นำขึ้นมาคลุมหุ่นปูน แล้วเปิดวาล์ว ดูดอากาศให้พลาสติกแนบไปกับหุ่นปูน เป้นอันเรีบยร้อยในขั้นตอนนี้ ที่ต้องระวังในขั้นตอนนี้คือ คลุมพลาสติกให้สนิท ถ้ามีช่องว่างลมจะไม่ดูด, ระวังพลาสติกและตู้อบ เพราะมันร้อนมาก, อย่าลืมทาแป้งบนถุงน่องก่อนคลุมพลาสติก , ขณะคลุมต้องระวังไม่ให้พลาสติกย่นหรือเป็นรอย , และต้องทำอย่างรวดเร็วก่อนพลาสติกจะเซ็ตตัว

ภาพขณะขึ้นรูปพลาสติก สัมนาที่ SSPO ปี 2012

    4. เตรียมลองอุปกรณ์ 
ต่อไปเมื่อขึ้นรูปพลาสติกแล้วก็ทิ้งไว้ให้หายร้อน ที่จริงควรทิ้งไว้ซัก 1 วัน เพราะถ้ารีบแกะออกพลาสติกมักจะขยายออก แล้วก็วาดขอบเขตของอุปกรณ์ (Trimline) ว่าจะใช้ส่วนไหนบ้าง แล้วก็ตัดออกมา ถ้าเป็น polypropylene จะใช้ cast cutter ตัด แต่ถ้าเป็น polyethylene ใช้คัตเตอร์กรีดเอาก็ได้

ตัดออกมาแล้วจะเห็นว่าขอบพลาสติกมันขรุขระมาก เราก็จะนำมันไปขัดให้เรียบเนียนก่อนกับ router  machine 

ขัดเสร็จแล้วก็จะได้เบรสเนียนเรียบสวยอย่างด้านบน เท่านี้ก็พร้อมสำหรับไปลองใส่กับคนไข้แล้วค่ะ 

หลังจากลองใส่ให้คนไข้เสร็จแล้ว ก็จะมีการตัดแต่งและติดสายรัดให้เรียบร้อย จากนั้นจะประเมิณคนไข้กับอุปกรณ์สอนเนะนำการใช้ ถ้าไม่มีปัญหาอะไรก็เรียบร้อย กลับบ้านได้ :D แล้วจึงนัดติดตามผลเป็นระยะๆ

เสร็จเรียร้อย ^.^

pseudoarthosis of tibia กับกายอุปกรณ์

 กรณีนี้เป็น ตัวอย่างเคส คนไข้ congenital pseudo arthrosis of tibia เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่กระดูกหน้าแข้งโค้งงอขึ้นเรื่อยๆจนหักได้  คนไข้ ตย นี้อายุ 3 ขวบ ล่าสุดได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดแก้กระดูกและดามเหล็กอยู่ โดยมีการนัดติดตามผลต่อเนื่องเป็นระยะ เนื่องจากพยาธิสภาพนี้จะยังคงเป็นอยู่เรื่อยๆ ต้องมาผ่าตัดเป็นระยะ

ทั้งนี้ผู้ป่วยถูกส่งมากายอุปกรณ์เพื่อรับอุปกรณ์ดามขาที่เหมาะสม สำหรับลดความเสี่ยงที่กระดูกจะหักและแก้ปัญหาเท้ายาวไม่เท่ากัน (4 cm)

1.1 ตย ฟิลม x-ray 

ขาหักดามเหล็ก

อุปกรณ์ที่เหมาะสำหรับกรณีแบบนี้ คือ PTB AFO (patella tendon bearing ankle foot orthoses) เป็นเบรสดามขาชนิดนึง เนื่องจากน้องไม่สามารถลงน้ำหนักบริเวณที่ผ่าตัดได้ ตัวอุปกรณ์จะอาศัยหลักการค้ำน้ำหนักไว้ที่ส่วนบนของขาท่อนล่าง ตามรูปนะค่ะ

จุดรับน้ำหนักของ PTB AFO

รูปด้านบนเป็นกระดูกขาท่อนล่าง ตามหลักการของ PTB AFO แล้ว ส่วนที่เป็นสีดำเข้มคือส่วนที่เราจะให้ลงน้ำหนักแทนจุดที่เจ็บค่ะ แต่ก็จะยังคงอยู่ในหลักการของ total surface(คือตัวอุปกรณ์และขาเด็กสัมผัสกันทุกส่วน)

PTB AFO

เเล้วตัวอุปกรณ์ก็เสร็จเรียบร้อยตามรูปด้านบน จะติดเป็นรองเท้าอีกข้างของน้องได้เลย และมีการเสริมความยาวของขาให้เท่ากันแล้ว

ต่อไปคือการฝึกยืนลงน้ำหนัก........... แล้วก็ฝึกเดิน จากรูปด้านล่างน้องสามารถวิ่งได้เลย

ต้องการอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับลักษณะความพิการในเด็ก ตามลิงค์นี้นะค่ะ
http://artitayacenter.blogspot.com/2013/03/blog-post.html