รองเท้าสำหรับปัญหาเท้า

รองเท้าคนพิการ คืออะไร 

  

 คำว่า " รองเท้าคนพิการ" เป็นคำเรียกที่ให้เข้าใจได้ง่ายว่าเป็นรองเท้าตัดพิเศษสำหรับผู้มีเท้าพิการผิดรูปหรือมีปัญหาเท้าอื่นๆ

การที่เป็นรองเท้าตัดพิเศษนี้ หมายถึงเป็นการถูกผลิตโดยทำจากสัดส่วนเท้าเฉพาะบุคคล หรือเรียกว่ารองเท้าตัดเฉพาะบุคคล หรือ custom made shoe 

รองเท้าตัดเฉพาะบุคคล ไม่ได้จำเพาะว่าต้องเป็นรองเท้าคนพิการ จะเป็นรองเท้าของผู้มีเท้าปกติก็ได้ มีร้านทำรองเท้าหลายร้านในไทยที่เปิดรับตัดรองเท้าเฉพาะบุคคลสำหรับรูปเท้าปกติ 

                 รองเท้ากลุ่มนี้เป็นตัวเลือกที่ดีในการใช้แก้ปัญหาของเท้า ในไทยถือว่ามีโรงพยาบาลรัฐหลายแห่งที่มีคลินิกกายอุปกรณ์ที่มีศักยภาพในการตัดรองเท้าสำหรับผู้พิการได้ อย่างไรก็ตามรองเท้ากลุ่มนี้ยังมีตัวเลือกให้เข้าถึงน้อยกว่า ราคาสูงกว่ารองเท้าสำเร็จรูปตามท้องตลาด รวมถึงปัญหาระยะเวลาในการผลิต

ผู้ที่มีปัญหาเท้าผิดรูปหรือมีปัญหาเท้าอื่นๆ จำเป็นต้องใช้รองเท้าคนพิการเสมอไปหรือไม่ 

       - คำตอบคือไม่เสมอไป 

         รองเท้าที่มีจำหน่ายตามท้องตลาดมีความหลากหลายให้เลือกมากมาย ทั้งดีไซน์ รูปแบบ วัสดุ ราคา มีทั้งที่เป็นรองเท้าแฟชั่น รองเท้าสุขภาพ รองเท้าวิ่ง และอื่นๆ 

           หลายรายที่ผู้มีปัญหาที่เท้าสามารถใช้รองเท้าที่มีจำหน่ายตามท้องตลาด(โดยเลือกรูปแบบที่เหมาะสม)ร่วมกับกายอุปกรณ์เฉพาะบุคคล( orthotics)ได้ดี โดยไม่จำเป็นต้องใช้รองเท้าตัดเฉพาะบุคคล

            หลายรายที่การดัดแปลงรองเท้าปกติ(Shoe modification) นั้นสามารถนำมาใช้กับเท้าที่ผิดรูปหรือมีปัญหาได้ โดยไม่จำเป็นต้องใช้รองเท้าตัดเฉพาะบุคคล

            แต่แน่นอนค่ะว่ามีบางรายที่ใช้วิธีข้างต้นทั้งสองไม่ได้ ก็จะนำมาสู่ตัวเลือกที่สาม คือ ตัดรองเท้าเฉพาะบุคคล

ตัวอย่างเคส ตัดรองเท้าเฉพาะบุคคล

          นาย ก อายุ 60 ปี มีปัญหาเท้าผิดรูปตั้งแต่เด็ก ไม่เคยได้รับการรักษา ไม่เคยใช้รองเท้าพิเศษใดๆ ปกติจะใช้รองเท้าแตะธรรมดาหรือไม่ใช้เลยเพราะรองเท้าเกาะเท้าได้ยาก เท้าขวาเกือบปกติมีการผิดรูปแบบบิดเข้าในเล็กน้อย เท้าซ้ายติดในท่าเขย่งไม่สามารถดัดกลับได้ นิ้วเท้าซ้ายติดในท่าแบะออก

           - เมื่ออายุมากขึ้นปัญหาจากความผิดรูปของเท้าเริ่มชัดขึ้น ความมั่นคงในการเดินลดลง เดินได้เพียงระยะสั้นๆกับ walking frame มีปัญหาแผลที่เท้า ปัญหาความเจ็บปวดที่เท้า

เคสนี้ใช้วิธีสแกนเท้าด้วย Isense 3D scanner ค่ะ หลังจากออกแบบรองเท้า เลือกวัสดุเรียบร้อย ก็ e -mail ไฟล์ไปให้ช่างทำรองเท้า ที่ฟิลิปปินส์ ส่วนตัวชอบวิธีนี้ค่ะ สะดวก ทุ่นแรงดี 

                   

                         ##ขออนุญาตใส่เครดิตไว้ในรูปชัดๆนะคะ เผอิญเจอว่าโดนเอารูปในบล็อกไปแอบอ้างเชิงพาณิชย์แล้วก็ดัดแปลงลบเครดิตออกค่ะ

เคสนี้ถามว่าใส่รองเท้าตัดเฉพาะบุคคลแล้วเดินง่ายเลยมั๊ย ก็ไม่นะคะ สังเกตมั๊ยคะว่ารองเท้าขวาถูกเติมพื้นให้หนาขึ้นมาเพื่อว่าจะทำให้ความสูงของขาทั้งสองข้างมันอยู่ในระดับเดียวกัน (คือให้ขายาวเท่ากัน) แต่ในรายที่เดินด้วยขาข้างนึงสั้นข้างนึงยาวต่อเนื่องมาหลายปีจนเคยชินอย่างนี้ จู่ๆจะให้เดินด้วยความสูงขาที่เท่ากัน เค้าจะปรับตัวไม่ทันแต่จะรู้สึกว่าการยืน/เดินมันไม่บาลานซ์เอามากๆๆ ความสูงของพื้นรองเท้าฝั่งขวาจึงต้องค่อยๆปรับเอาค่ะ เช่นในกรณ๊นี้ตัวพื้นรองเท้าฝั่งขวาก็จะถูกตัดออกประมาณครึ่งนึงก่อน เพื่อให้ผู้ใส่รู้สึกมั่นคงในการเดิน 

ปัญหาขาโก่ง กับตัวเลือกทางกายอุปกรณ์

ขาโก่ง หรือ Bowleg ในที่นี้หมายถึง อาการที่ข้อเข่าทั้งสองข้างโค้งแยกออกจากกัน ในขณะที่ข้อเท้าและเท้ายืนชิดติดกัน

ในเด็กเล็ก มักพบว่ามีอาการของ "เข่าโก่งแบบปกติ" หรือ Physiologic bowed leg" พบได้ทั่วไปในเด็กอายุต่ำกว่า 18 เดือน ซึ่งเกิดจากการหมุน( twist)เล็กน้อยของกระดูกขณะอยู่ในท้องแม่ เมื่อเด็กเริ่มเดินได้ องศาการโก่งอาจเพิ่มขึ้นอีกเล็กน้อยจากนั้นจะค่อยๆดีขึ้นจนเป็นปกติ หรือเกินปกติเล็กน้อยคือจากเดิมที่เข่าเบนออกกลายเป็นเบนเข้าใน หรือเรียกว่า "Knock-Knees" ซึ่งมักพบในช่วงอายุ 3-4 ปี หลังจากนั้นโดยส่วนใหญ่แล้วขาจะมาตรงเป็นปกติ ในช่วงอายุ 7-8 ปี ดังรูป

ขอบคุณภาพจาก http://www.raffaelloriccio.com/page.php?req=patologie&id=95&cat=GINOCCHIO

อย่างไรก็ตามยังมีอีกกลุ่มที่เป็นอาการเข่าโก่งแบบ "ผิดปกติ" หรือเรียกว่า "Pathologic bowed leg" เป็นขาโก่งที่พบไม่บ่อยนัก และมีสาเหตุค่อนข้างหลากหลาย อาทิ

- ฺBlount's disease เกิดจากการเติบโตที่ผิดปกติของกระดูกหน้าแข้ง ยิ่งเด็กเดินเยอะขึ้นองศาการโก่งก็จะยิ่งแย่ลง มักพบในเด็กเพศหญิง อ้วน และเด็กที่เริ่มเดินเร็วกว่าปกติ ทั้งนี้โดยปกติแล้วเด็กจะเริ่มเดินด้วยตัวเองเมื่ออายุ 11-14 เดือน

- กระดูกบาง กระดูกพรุ่นในเด็ก

- เด็กมีภาวะเต้ยแคระ

-อื่นๆ เช่น กระดูกหักแล้วไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม

สามารถจำแนก "Pathologic bowed leg" จาก Physiologic bowed leg" ได้คร่าวๆ คือ เข่าโก่งแบบปกติ มักเป็น 2 ข้างเท่ากัน และองศาการโก่ง ไม่เกิน 15 องศา เด็กไม่มีปัญหาตัวเตี้ย /ปัญหาเดินช้า

Q: หากพ่อแม่กังวลว่าลูกมีปัญหาขาโก่งหรือไม่ควรทำอย่างไร

A: ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยโดยแพทย์เพื่อเริ่มวางแผนการรักษาแต่เนิ่นๆ หากผู้ป่วยมีความจำเป็นที่จะใช้กายอุปกรณ์ในการรักษา ทางแพทย์จะส่งต่อผู้ป่วยมายังคลินิกกายอุปกรณ์เพื่อพิจารณาอุปกรณ์ที่เหมาะสมต่อไป 

Q :การออกกำลังกาย ทำกายภาพบำบัด สามารถแก้อาการเข่าโก่งได้หรือไม่ 

A: มีข้อมูลว่าการฝึกกล้ามเนื้อขาให้แข็งแรง การออกำลังกายข้อเข่า จะช่วยลดแรงกระแทกต่อข้อเข่าขณะเดิน 

ตัวอย่างการใช้ เบรสดามเข่า( Knee ankle Orthoses, KAFO) สำหรับดัดแก้อาการเข่าโก่งในเด็กเล็ก 

ฟิลม์ X-ray เปรียบเทียบองศาขาโก่งก่อนใช้ knee orthoses และ องศาขาโก่งหลังใส่ knee ankle orthoses เป็นเวลา 6 เดือน

      เคสนี้เป็นเด็กเล็ก อายุ 1.5 ปี ถูกส่งมาคลินิกกายอุปกรณ์ ด้วยปัญหาขาโก่งผิดปกติ (> 20 องศา) ผู้เขียนได้เพลนทำการรักษาด้วย KAFO ไว้ที่ 1 ปี 

         แนวทางการทำ KAFO สำหรับเคสเช่นนี้ จุดที่ต้องคำนึงถึงมากเป็นพิเศษคือ การเลือกวัสดุที่เบาแต่แข็งแรงพอของตัวอุปกรณ์ เพราะด้วยความที่คนไข้เป็นเด็กเล็ก หากอุปกรณ์หนัก ใส่ไม่สบาย หรือ ให้ความรู้สึกเกะกะ เค้าจะไม่ยอมใส่ และการรักษาจะไม่สำเร็จ 

           

รูปKO ที่ใช้ในเคสนี้ หลังปรับองศาข้อเข่า

                           KO สำหรับเคสเข่าโก่งในเด็ก บาร์เหล็กด้านข้างมักถูกละออกเพื่อลดความหนัก แต่จะใช้ดีไซน์ขอบพลาสติกให้สูงขึ้นแทน ส่วนของเท้าในเคสนี้ได้ต่อพื้นรองเท้าเพิ่มขึ้นมาเพื่อความสะดวกในการสวมใส่ตามที่ผู้ปกครองขอ 

ตัว KAFOO นี้พบว่าผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการใส่เป็นอย่างดี ใส่อย่างต่อเนื่องทุกวัน สามารถวิ่งเล่นขณะใส่ KAFO ได้ตามปกติ

หลังได้รับอุปกรณ์ ผู้ป่วยจะมาคลินิกเพื่อติดตามผลและปรับองศาข้อเข่าเป็นระยะ จนกระทั่งตัวข้อเข่าของ KAFOอยู่ในองศาปกติ ในเคสนี้ข้อเข่าถูกปรับให้อยู่ในแนวเข่าตรงปกติ ในเดือนที่ 3

และในเดือนที่ 6 พบว่าแนวขาของผู้ป่วยกลับมาอยู่ในแนวปกติ แม้ถอด KAFO ออก ดังรูป X-ray 

ถึงแม้แนวขาจะไม่โก่งแล้ว แต่จะยังแนะนำให้ผู้ป่วยใส่ KAFO ต่อไปอีก 3-6 เดือนเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ แต่จะลดชั่วโมงการใส่ในแต่ละวันลง 

อย่างไรก็ตามการใช้ KAFO เป็นเพียงทางเลือกหนึ่งในการใช้รักษาขาโก่ง ยังมีทางเลือกอื่นๆอีก เช่น การผ่าตัด ซึ่งสามารถ​สอบถาม​ข้อมูล​เพิ่มเติม​ได้จากคุณ​หมอ​ออร์​โธ​ปิดิ​กส์​ 

จากประสบการณ์​ที่ทำ KAFO ในเด็กกลุ่ม​นี้​มา ผลลัพธ์​จะออกมาดีได้ จะต้องอาศัยปัจจัย​เหล่านี้คือ 1. นักกายอุปกรณ์​ต้องมีความชำนาญจริงในการทำอุปกรณ์ชนิดนี้  2. ผปค ต้องให้ความร่วมมือและสามารถคุมให้เด็กใส่อุปกรณ์​ได้อย่างต่อเนื่อง 

จะบกพร่องปัจจัย​ใดไปไม่ได้ มิฉะนั้น​การรักษาจะไม่สำเร็จ​

ก่อนหน้านี้เคยเขียนเกี่ยวกับขาโก่งไว้บ้างแล้วแต่จะเน้นเป็นการโก่งของหน้าแข้งไปด้านหน้า สามารถอ่านเพิ่มเติมได้ที่นี่ค่ะ 

https://artitayacenter.blogspot.com/2014/03/afo.html

แขนเทียม Upper limb prostheses

จากประสบการณ์การทำงานที่ผ่านมาพบว่า เคสของผู้ที่เข้ามาปรึกษาเรื่องแขนเทียมมักมีสาเหตุมาจากอุบัติเหตุ รองลงมาคือ เคสจากความพิการแต่กำเนิด ส่วนแขนที่เหลืออยู่จะถูกเรียกว่า "ตอแขน" หรือ "stump" หรือ residual limb"
ระดับการถูกตัดออก หรือ หายไปของตอแขน จะมีชื่อเรียกที่แตกต่างกัน ดังรูป

ขอบคุณภาพจาก https://www.pinterest.ca/pin/271764158741770775/

หัวข้อในวันนี้คือ แขนเทียม เพราะฉะนั้นตามรูปข้างบนเลยคือ จะหมายถึงแค่การถูกตัดระดับข้อมือขึ้นไปนะคะ ส่วนการถูกตัดระดับมือหรือนิ้ว จะไว้กล่าวในหัวข้ออื่น

ระดับการถูกตัดออกมีความสำคัญอย่างไร? 

         จะสังเกตว่าระดับตอแขนจะถูกเรียกตามข้อต่อ เช่น ถูกตัดระดับข้อมือ ถูกตัดระดับใต้ข้อศอก ถูกตัดระดับเหนือข้อศอก เป็นต้น ยิ่งเป็นการตัดระดับสูงขึ้นมาแขนเทียมที่ใช้ก็จะมีความซับซ้อนมากขึ้น ต้องใช้ components มากขึ้น น้ำหนักของตัวอุปกรณ์ก็เพิ่มขึ้น แน่นอนราคาก็สูงขึ้นด้วย

ยกตัวอย่าง ถ้าระดับการถูกตัดคือใต้ศอก (transradial amputation) 

                                      ตัวอุปกรณ์เทียมก็จะเป็น ---> มือเทียม ข้อมือเทียม เบ้า

                   ถ้าระดับการถูกตัดคือเหนือศอก(transhumeral amputation)

                                     ตัวอุปกรณ์เทียมก็จะเป็น ---> มือเทียม ข้อมือเทียม  ข้อศอกเทียม เบ้า  

แขนเทียมมีแบบไหนบ้าง

        การเลือกชนิดของแขนเทียม นอกจากเรื่องราคาแล้ว คำถามสำคัญคือ  "ความต้องการที่จะนำไปใช้งาน"  เพราะจะช่วยให้นักกายอุปกรณ์สามารถเลือก component ได้เหมาะสมกับการนำไปใช้ของผู้รับบริการ

        เหมือนขาเทียมที่จะแบ่งเป็น แขนเทียมแกนใน หรือ แขนเทียมแกนนอกก็ได้ 

        แต่ที่นิยมคือแบ่งตาม การใช้งาน หรือ Design ได้แก่

                   1. cosmetic แขนเทียมเพื่อความสวยงาม 

ที่จริงแล้วนอกจากช่วยเรื่องความสวยงาม เพิ่มความมั่นใจ ยังช่วยเรื่องความbalance ของร่างกายในการนั่ง ยืน เดิน ทำให้เดินสวยขึ้น ลดองศาความเหวี่ยงไปด้านข้างขณะเดิน (lateral trunk bending) ให้อยู่ในพิสัยใกล้เคียงปกติ

                   น้ำหนัก ราคา และ วัสดุ ที่ใช้ในการทำ แขนเทียมแบบสวยงาม ค่อนข้างหลากหลายตามประสบการณ์ความถนัดของนักกายอุปกรณ์แต่ละคน รวมถึงราคาที่ผู้รับบริการยอมรับได้ และวัสดุที่มีที่หาซื้อได้ในแต่ละแห่ง

รูปด้านล่างนี้เป็นตัวอย่างของ แขนเทียมเพื่อความสวยงาม ระดับ forequarter amputation (หมายถึงระดับที่ ข้อไหล่ สะบัก และไหปลาร้าถูกตัดออก) แต่ในเคสนี้ ยังไม่ใช่ complete forequarter amputation เพราะยังเหลือ บางส่วนของสะบักและบางส่วนของกระดูกไหปลาร้าอยู่

แขนเทียมแบบสวยงามในเคส forequarter amputation

                        เคสนี้โจทย์ที่ผู้รับบริการเน้นมากๆคือ น้ำหนักเบาให้เบาให้ได้มากที่สุด ดูสมจริง ราคาไม่แพงเว่อร์ ใส่สบาย
                       - ดังนั้นสิ่งที่ผู้เขียนตัดออกไปก่อนคือ components ข้อต่อต่างๆ เพื่อลด weight ให้ได้มากที่สุด
                        -ผู้เขียนเลือกใช้ cosmetic foam (for upper limb prosthetics) สำหรับเติมในส่วนแขน และผสม flexfoam เติมในส่วนมือ ข้อดีคือได้แขนที่สามารถบิดงอตามข้อต่อได้ รวมถึงนิ้วมือก็บิดจัดท่าได้ในระดับหนึ่ง สัมผัสมีความแน่นไม่อ่อนยวบ ทั้งตัววัสดุยังสามารถปรับแต่งขนาดได้ เช่น เพิ่มความหนาเฉพาะที่ของแขนให้ดูมีกล้าม ล่ำขึ้น :D
                          - ตัวปลอกแขนเทียมนี้มีหลายสี หลายราคา แบบที่แพงมากขึ้นรายละเอียดจะดูสมจริงมากขึ้นเช่น ดูมีลายเส้นเอ็นมือ มีรูขุมขน
                           -ตัวเบ้าเคสนี้ใช้แบบ double socket คือ มีflexible liner นุ่มใส รองไว้ในเบ้า เพื่อให้เป็นมิตรกับผิว ตัวเชื่อมเบ้ากับปลอกแขนจะกลวง เพื่อให้มีน้ำหนักเบา 

                            -สำหรับ suspension ผู้เขียนเลือกใช้ ผ้ายืดพยุงไหล่แบบสำเร็จรูปเลยค่ะ เพราะ สวย สวมใส่ง่าย ใส่สบาย น้ำหนักเบา ราคาไม่แพง หาซื้อได้ไม่ยาก

                   2. Active prosthetics แขนเทียมเพื่อการใช้งาน อาจจะสวยด้วยก็ได้ แต่ใช้งานได้ด้วย น้ำหนักก็เพิ่มขึ้นด้วย

                Body powered ใช้แรงตัวเองอย่างเดียว

แขนเทียมแบบ body powered
ขอบคุณภาพจาก https://www.ottobock-export.com/en/prosthetics/upper-limb/solution-overview/arm-prostheses-body-powered/

                 แขนเทียมประเภทนี้จะคุมการขยับของมือโดยการเชื่อมต่อสายสลิง(harness) ไปยังส่วนบนๆที่เหลือของแขน แล้วใช้การขยับของร่างกายส่วนนั้นๆดึงสายสลึงที่ติดกับมือเทียมให้มือเทียมทำงาน
ถ้ายังงงงงลองชมคลิป การใช้มือเทียมคลิปนี้ดูค่ะ
https://www.youtube.com/watch?v=3M3ngBdq8lk

                                      - externally powered เช่นพวกแขนเทียมไฟฟ้า 

                    แขนเทียมไฟฟ้าทำงานโดยการติดตัว  electrode ในเบ้าแขนเทียม               ตัว electrode เมื่อจับสัญญาณจากการขยับของกล้ามเนื้อ(ที่ยังเหลืออยู่)ในตอแขนได้ ตัวสัญญาณก็จะถูกแปลงไปสั่งให้มือเทียมขยับตามผลของคำสั่งนั้น
                   มือเทียมไฟฟ้าเริ่มเข้ามามีจำหน่ายมากขึ้นในไทย คุณภาพการใช้งาน และราคามักแปรผันตรงไปด้วยกัน ฟังก์ชั่นต่างๆ เช่น อ้ามือหุบมือได้  คุมความเร็วในการขยับมือได้ กำหนดความแน่นในการบีบของมือได้ไหม(เพราะบางวัตถุต้องจับเบาๆ จับแน่นเด่วพัง) ท่าทางของมือที่จะสั่งให้ทำได้มีกี่ท่า เป็นต้น


ส่วนตัวเท่าที่เคยเทรนมา ตัวที่ทันสมัยที่สุด ณ ตอนนี้ และมีจำหน่ายออกมา น่าจะเป็น Myo Plus จาก Ottobock ค่ะ สามารถขยับมือได้หลากหลายรูปแบบดี ขั้นตอนการทำก็ไม่ยุ่งยาก ส่วนการใช้งาน คนไข้แขนเทียมทุกคนต้องฝึกการคุมเขียนเทียมค่ะ  ไม่ใช่ว่าใส่ปุ๊บขยับได้ปับ คือจะขยับได้แต่จะได้ท่าที่ต้องการก็ต้องฝึกก่อน ยิ่งเป็นแขนเทียมที่มีหลายคำสั่งการควบคุมก็จะยากขึ้น และไม่ใช่ว่าตัวมือเทียมไฟฟ้าที่ฟังก์ชั่นมากสุดจะดีที่สุดสำหรับทุกคน เพราะบางคนมีกล้ามเนื้อ(ที่ยังเหลืออยู่น้อย) หรือ ตอแขนเล็ก ไม่มีพื้นที่ติด electrode มาก หรือการขยับกล้ามเนื้อของแต่ละฟังก์ชั่นไม่แตกต่างกันมากพอ การแปลงสัญญาณก็จะไม่ชัดเจน  อย่างไรก็ตามประเด็นนี้ไม่ใช่สิ่งที่คนไข้ต้องกังวลค่ะ เพราะปกติการทำแขนเทียมไฟฟ้าจะมีการ test กล้ามเนื้อตอแขนก่อนอยู่แล้ว

https://www.youtube.com/watch?v=DdZVbCHhMVU
ลิงก์ตัวอย่างแขนเทียมไฟฟ้า Myo Plus จาก Ottobock



             

               

                          

         

                   

การดูแลตอขาหลังตัดขา

ด้วยสาเหตุที่หลากหลาย ทำให้คนไข้จำนวนหนึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการตัดขาอย่างไม่มีทางเลือก ภายหลังการตัดขา โจทย์ต่อมาคือการฟื้นฟูสมรรถภาพของคนไข้ให้สามารถกลับมาใช้ชีวิตและทำกิจกรรมต่างๆได้ใกล้เคียงปกติอีกครั้ง ซึ่งการฟื้นฟูสมรรถภาพนี้ไม่ใช่สิ่งที่จะสำเร็จได้เพียงชั่ววัน แต่ต้องอาศัยจากหลายๆฝ่ายของทีมสหวิชาชีพ ที่ขาดไม่ได้คือความร่วมมือของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

กระบวนการคร่าวๆในการเริ่มเดินอีกครั้งหลังตัดขา (คนไข้แต่ละคนอาจใช้เวลาต่างกันในแต่ระกระบวนการ รวมถึงคิวการรักษาของแต่ละที่ด้วย ทั้งนี้ส่วนนี้เป็นการสรุปจากประสบการณ์การทำคลินิกของผู้เขียน) ดังนี้
                 -ช่วงพักฟื้นหลังผ่าตัด ระหว่างรอให้แผลหายดี
                 - รับประเมินความพร้อมในการหล่อแบบขาเทียมโดยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู 1-2 เดือนภายหลังการตัดขา โดยคุณหมอจะประเมินทั้งสุขภาพโดยรวมของคนไข้ โรคประจำตัว ความแข็งแรงของร่างกาย และประเมินตอขา
                  -ประเมินความพร้อมในการเดินโดยนักกายภาพบำบัด การออกกำลังกายเพื่อฟื้นฟูความแข็งแรงของตอขา ให้พร้อมสำหรับการเดินด้วยขาเทียม ทดลองเดินโดยถุงลมฝึกเดินสำหรับคนไข้ขาขาด
                  -ในไทยยังไม่มี podiatrist ในคลินิกที่มี ทางpodiatrist มักมาร่วมทีมด้วย
                  -นักกายอุปกรณ์ หลังร่วมปรึกษากับทีมแพทย์และนักกายภาพ จะได้ผลสรุปความพร้อมของคนไข้ว่าเหมาะที่จะหล่อแบบทำขาเทียมเลยหรือไม่ คนไข้มี fuctional level ระดับไหน
                    fuctional level จะทำให้รู้ว่าคนไข้รายนี้เหมาะกับ component แบบไหน เพราะ component แพงที่สุด ไม่ได้หมายความว่าดีที่สุดกับคนไข้คนนั้น
                  -เมื่อได้รับขาเทียมแล้ว คนไข้เข้าครอสฝึกเดินกับนักกายภาพบำบัด เพราะการเดินที่ดีไม่ใช่แค่ก้าวไปข้างหน้า แต่ต้องมั่นคง มีความสมดุล ดูเป็นธรรมชาติ มีการใช้ gait aid ที่เหมาะสมหากจำเป็น คนไข้ที่ไม่ได้รับการฝึกเดินกับขาเทียม มักจะเดินไม่สวย นานๆเข้าจะติดเป็นนิสัยและแก้ยากในภายหลัง

ส่วนที่เหลือจากการถูกตัดขา ไม่ว่าจะเป็นการตัดระดับเหนือเข่า หรือ การตัดระดับใต้เข่า ถูกเรียก "ตอขา" หรือ stump

เพราะตอขาคือส่วนที่จะนำไปสวมกับ ขาเทียม ดังนั้นความสำเร็จที่คนไข้จะใช้ขาเทียมเดินได้ เดินสวย เดินไม่เจ็บ หรือไม่นั้น การดูแลตอขาให้ดีมีส่วนอย่างมาก นอกเหนือจากเรื่องการดูแลแผลผ่าตัดให้หายแล้ว ข้อควรคำนึงถึงในการดูแลตอขา คือการป้องกันข้อติด และการพันตอขาเพื่อลดบวม ซึ่งทั้งสองข้อนี้มีคำแนะนำพร้อมภาพประกอบเผยแพร่มากมาย ค้นหาได้ตาม google ดังตัวอย่าง เพราะฉะนั้นโพสนี้จะนำเสนออะไรที่เป็น options ทางเลือกก็แล้วกัน

1. การป้องกันข้อติด
      เช่นในคนไข้ที่ถูกตัดขาระดับใต้เข่า คนไข้จะถูกแนะนำให้หลีกเลี่ยงการจัดท่าตอขาในท่า งอเข่า ดังรูปเพื่อป้องกันปัญหาข้อเข่าติดงอ หากข้อเข่ามีปัญหาข้อติด (ไม่สามารถเหยียดเข่าตรงได้) จะส่งผลต่อแนวการประกอบขาเทียม รวมถึงกำลังกล้ามเนื้อในการใช้เดินด้วยขาเทียม

ขอบคุณภาพจาก http://med.swu.ac.th/rehabilitation/images/lecture_60/7.1_Rehabilitation_in_amputee_and_orthosis.pdf

    Knee Gaitor ชนิดสั้น(หรือตัวดามอื่นที่ใกล้เคียงกันก็ใช้ได้  ส่วนใหญ่มีตามร้านขายยาใหญ่ๆทั่วไป ดูจะหาซื้อได้ไม่ยากนะคะ) เป็นอีกตัวเลือกหนึงที่นำมาช่วยจัดท่า ตอขา ของคนไข้ให้อยู่ในท่าเหยียด ป้องกันปัญหาข้อติด

Knee gaitor

ตัวนี้สามารถเริ่มใช้ได้ตั้งแต่ช่วงพักฟื้นในโรงพยาบาลหลังการตัดขา ตัวอุปกรณ์ถอด/ใส่ ได้สะดวก ไม่ต้องกังวลว่าคนไข้จะเผลอวางเข่าในท่างอ การพิจารณาว่าจะใส่ต่อเนื่องนานแค่ไหนอันนี้ ทางคุณหมอ หรือ นักกายภาพ หรือ นักกายุปกรณ์ จะประเมิณตามกำลังกล้ามเนื้อของคนไข้เป็นรายๆไป

2. การพันตอขาเพื่อลดบวม 

      การพันตอขาที่ดีจะช่วยให้ตอขายุบตัวดีขึ้น คือลดบวม และช่วยให้ได้รูปตอขาที่เหมาะสมสำหรับการใส่ขาเทียม รูปตอขาที่เหมาะสมคือ รูปตอขาที่สวมเข้าไปในเบ้าขาเทียมได้ง่าย เช่น แบบ conical shape แต่ถ้าตอขาที่ใส่ในเบ้ายากก็จะเป็น  bulbous shape เช่น ส่วนล่างใหญ่กว่าส่วนบน ดังรูป

  การพันตอขาจะใช้ผ้ายืด หรือ elastic bandage พันรอบต่อขาเป็น เลข 8 ดังรูป ซึ่งเป็นวิธีที่นิยมโดยทั่วไป ราคาไม่แพง และได้ผลดี (หากพันตอขาได้ถูกต้อง)

อย่างไรก็ตามโดยส่วนตัวไม่ได้ชื่นชอบการพันตอขาเพื่อลดบวมนัก เพราะในทางปฏิบัติจริงค่อนข้างยุ่งยากกับคนไข้ที่จะพันได้ถูกต้องและต่อเนื่อง คนไข้หลายคนพันเองไม่ได้ ต้องมีผู้ช่วยพันให้ และหากพันไม่ถูกต้อง แรงกระจายไม่สม่ำเสมอ ก็อาจได้ผลลัพธ์ตรงกันข้าม คือแทนที่จะช่วยให้ตอขายุบตัวกลับกัก fluid ไว้ที่ตอขาแทน

ขอบคุณภาพจาก https://w1.med.cmu.ac.th/rehab/images/Study_guide/16%20stump.pdf

ถุงสวมตอขา หรือ Stump Shrinker sock เป็นอีกตัวเลือกนึงที่นำมาใช้แทนผ้าพันตอขาได้ดี เป็นถุงผ้ายืด มีแรงกระจายรัดตอขาสม่ำเสมอ สวมใส่ง่าย

ตัวอย่าง stump shrinker sock สำหรับตอขาระดับใต้เข่า

ตัวอย่าง stump shrinker sock สำหรับตอขาระดับเหนือเข่า

ตัวนี้สามารถเริ่มใช้ได้ตั้งแต่ช่วงพักฟื้นในโรงพยาบาลหลังการตัดขา (หลังผ่าน wound inspection) กรณีแผลผ่าตัดยังไม่ติดดีหรือยังไม่เอาแม็กซ์ออก (Metal staples) เพื่อไม่ให้รบกสนแผลผ่าตัด จะสวมถุงโดยใช้ Doning aid ค่ะ  พบว่ายิ่งเริ่มใส่เร็วยิ่งได้ผลดีในการยุบบวม และคุมรูปตอขา เหมือนกับการพันตอขาด้วยผ้ายืด ตัว Shrinker sock นี้มักแนะนำให้ใช้ยาวเป็นปีเลย แต่ระยะเวลาการสวมใส่ต่อวันจะลดลงถ้าได้ขาเทียมมาใช้แล้ว

ก้าวใหม่ของการนำโปรแกรมคอมพิวเตอร์มาใช้ในการผลิตกายอุปกรณ์

งานกายอุปกรณ์ในประเทศไทยแม้มีการดำเนินงานมาหลาย 10 ปี แต่ก็ยังไม่เป็นที่รู้จักนักในประเทศไทย งานกายอุปกรณ์สามารถแบ่งเป็น 2 ประเภท ใหญ่ๆ คือ งานกายอุปกรณ์เสริม (อุปกรณ์ดามโดยคนไข้ยังมีร่างกายส่วนนั้นๆอยู่ แต่อาจมีปัญหา แข็งเกร็ง อ่อนแรง หรือ ผิดรูป ) และ งานกายอุปกรณ์เทียม (สร้างทดแทดการสูญเสียส่วนของร่างกาย เช่น แขนเทียม ขาเทียม)

ในประเทศไทยผู้มีใบประกอบโรคศิลป์ ในการผลิต ออกแบบ วางแผน ในการรักษาผู้ป่วยด้วยชิ้นงานด้านกายอุปกรณ์ เรียกว่า นักกายอุปกรณ์ โดยหลักสูตรกายอุปกรณศาสตร์บัณฑิต ในประเทศ มีเปิดสอนอยู่ที่แรกและที่เดียว คือ สาขากายอุปกรณ์ สังกัด คณะแพทยศาสตร์ศิริราช มหาวิทยาลัยมหิดล (ไม่ใช่หมอ และคนละหลักสูตรกับสาขา แพทยศาสตร์)

ปกติแล้วในการที่นักกายอุปกรณ์จะผลิตชิ้นงานหล่อเฉพาะรายให้กับคนไข้แต่ละรายนั้นวิธีการค่อนข้างจะซับซ้อนหลายขั้นตอน เมื่อ  7 ปีก่อน ข้าพเจ้าได้เขียนถึงขั้นตอนการผลิตชิ้นงานหล่อเฉพาะรายชนิดเบรสดามขาไว้ ที่นี่ https://artitayacenter.blogspot.com/2013/03/ankle-foot-orthosis-plastic-type.html
จะพบว่าขั้นตอนปกติที่ใช้ทำอุปกรณ์นั้นค่อนข้างสิ้นเปลืองเวลา และทรัพยากร อยู่มาก 

จนกระทั่งในปัจจุบันเมื่อเทคโนโลยีได้ถูกพัฒนามากมากขึ้น การนำโปรแกรมคอมพิเตอร์เข้ามาใช้ในการผลิตกายอุปกรณ์ก็เริ่มมีให้เห็นขึ้นเรื่อยๆ เช่นในประเทศไทย ปัจจุบัน (พศ 2563) พบว่าหลายภาคส่วนทั้งภาครัฐและเอกชน เริ่มมีการนำ Computer- Aided Design , CAD มาใช้ในการผลิต แผ่นรองในรองเท้า กันแล้ว มีทั้งประเภทขึ้นรูปโดยการกัด ( Milling) หรือประเภทการพิมพ์สามมิติ (3D printing) อย่างไรก็ตามสำหรับการผลิตกายอุปกรณ์โดยใช้ CAD จากแหล่งอื่น ที่ไม่ใช่จากนักกายอุปกรณ์ผู้มีใบประกอบโรคศิลป์ อันนี้จะไม่กล่าวถึงนะคะ เพราะไม่มีรายละเอียดข้อมูลตรงนี้

ช่วงที่ข้าพเจ้าทำคลินิกกายอุปกรณ์ ที่ประเทศสิงคโปร์ โชคดีมากที่ทางคลินิกมีการตื่นตัวและเริ่มใช้ CAD ในการผลิตกายอุปกรณ์ในทุกส่วนของร่างกายมาหลายปีแล้ว ทั้งเพื่อผลิต ขาเทียม แขนเทียม เบรสตามลำตัว เบรสดามขา แผ่นรองในรองเท้า เป็นต้น ทำให้ข้าพเจ้าได้มีโอกาสฝึกอบรบการใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ (Computer - Aided  Design , CAD และ Computer - Aided manufacturing, CAM) จนคล่องมือ เมื่อเทียบผลลัพธ์ของชิ้นงานที่มาจากการผลิตโดยวิธิดั้งเดิม กับ การผลิตโดยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ ก็พบว่าน่าพึงพอใจไม่แพ้กัน (ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับ skill ของแต่ละบุคคล) สำหรับนักกายอุปกรณ์มือใหม่ โปรแกรมคอมพิวเตอร์อาจช่วยให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าด้วยซ้ำ เพราะตัวโปรแกรมคอมพิวเตอร์สามารถคำนวณค่าปริมาณเนื้อโมเดลที่ถูกลบออกหรือแต่งเพิ่มได้โดยอัตโนมัติ แต่การทำกายอุปกรณ์ดั้งเดิมต้องอาศัยการฝึกทำจนเชี่ยวชาญเหมือนแม่ครัวที่ปรุงรสอาหารให้อร่อยโดยไม่ต้องตักชั่งตวงเครื่องปรุง ข้อได้เปรียบอื่นๆ ของการใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่พอจะนึกออกคร่าวๆ เช่น

•           ปกตินักกายอุปกรณ์จะต้องหล่อแบบคนไข้โดยใช้เฝือกปูนหล่ออวัยวะนั้นๆของคนไข้ เช่น ขา หรือ ลำตัว ซึ่งมันจะ เลอะเทอะไปด้วยปูน กรณีหล่อลำตัวคนไข้อาจยิ่งรู้สึกอึดอัดที่นักกายฯจะต้องพันเฝือกปูนรอบตัวคนไข้ รวมถึงกดจัดท่า จัดตำแหน่งร่างกาย ในขณะที่หากใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ นักกายฯเพียงใช้ตัวสแกน สแกนตัวคนไข้ ทำให้คนไข้รู้สึกผ่อนคลายมากขึ้น ไม่ต้องรู้สึกอึดอัดกับการถูกสัมผัส

•           ประหยัดเวลา ไม่ว่าจะเป็นการสแกนแทนการหล่อแบบ การแต่งโมเดลในคอมพิวเตอร์แทนการแต่งหุ่นปูน

•           ลดฝุ่นจากการใช้ปูน ลดพื้นที่ในการทำงาน โดยเฉพาะคลินิกขนาดเล็ก

•         กรณีคนไข้ไม่สะดวกมาคลินิก เช่นคนไข้ติดเตียง นักกายฯ สามารถเดินทางไปสแกนตัวคนไข้ได้ง่าย ไม่ต้องเตรียมอะไรวุ่นวาย (ตัวสแกนที่ข้าพเจ้าเคยใช้โดยปกติคือ IPAD ติด Isense)

การใช้ CAD ในการออกแบบกายอุปกรณ์ ผลลัพธ์สามารถเลือกให้ออกมาเป็น โมเดล เพื่อใช้ในการขึ้นรูปชิ้นงานตามกระบวนการเดิม ดังรูป (โมเดล AFO) ก็ได้ หรือออกมาเป็นชิ้นงานสำเร็จที่เลือกสีสันลวดลายไว้แล้วก็ได้ ดังรูป

Suspension ของขาเทียม, ตัวยึดขาเทียม

คิดอยู่สักพักสำหรับชื่อต้นสำหรับโพสต์ไม่ค่อยจะออก ขออธิบายก่อนว่า suspension ในที่นี่ก็คือส่วนที่ยึดขาเทียม(หรือแขนเทียม หรืออะไรก็ตาม)​ไว้กับตอขา (หรือตอแขน หรือส่วนอื่นของร่างกาย) ในที่นี่แทนที่จะเรียกว่าตัวยึดหรืออะไรทำนองนั้น ขอเรียกว่า suspension นะคะ
สำหรับขาเทียม เนี่ย ตัว suspension มีหลายแบบ ได้แก่
1) พวกที่ถูกใช้มากสุด เพราะส่วนใหญ่​ขาเทียมฟรีจากสิทธิ์​ผู้พิการในไทยจะเป็นตัวนี้ คือ สายรัด มักเป็นตีนตุ๊กแก​เย็บด้วยหนัง หรือ สายหนังแบบมีรูล็อกแบบเข็มขัด  บางทีก็เรียกว่า Mulley straps สำหรับขาเทียมระดับใต้เข่า(ดังรูป)​ หรือ Tes belt สำหรับขาเทียมเหนือเข่า แบบต่อยอดขึ้นมาจากดีไซน์นี้จะเรียกว่า Thigh corset แต่ไม่เป็นที่นิยมนัก
       

2)พวกที่ได้รับความนิยมรองลงมา สังเกตว่าเริ่มแพร่หลายมากขึ้นในไทย คือ Knee sleeve ส่วนใหญ่วัสดุที่ใช้จะเป็นซิลิโคน  จุดเด่นคือผู้ใช้มักรู้สึกสบายกระชับกว่าแบบ สายรัด จุดอ่อนคือราคาสูงกว่า (ประมาณ 7,000 บาท) และไม่เหมาะกับผู้ใช้ที่มืออ่อนแรงหรือผิดรูปเพราะจะใส่ลำบากกว่าเเบบสายรัด ปกติ Knee sleeve จะมีอายุการใช้งานประมาณ 1 ปี 

3) เป็นแบบล็อกด้วยตัวเบ้า (self suspension) จากรูปจะสังเกตุว่าตัวขอบเบ้าล็อกอยู่เหนือกระดูกเข่า ทำให้ตัวขาเทียมล็อกกับตอขาคนไข้ เมื่อเดินก็ไม่เลื่อนหลุดลงถ้าทำออกมาดี ทั้งนี้ไม่เหมาะกับคนไข้ที่มีปัญหาตอขาบวมๆยุบ หรือมีรูปร่างที่ล็อกยาก 

ทั้งนี้ยังมี self suspension อีกแบบหนึ่งที่ทำได้โดยใช้อุปกรณ์ RevoFit ที่เคยกล่าวถึงในโพสก่อนหน้า อย่างไรก็ตาม ตอขาไหนจะเหมาะกับการใช้ Self suspension หรือไม่ ก็ขึ้นอยู่กับการพิจารณาของนักกายอุปกรณ์เป็นรายๆไป 

4) เรียกว่า Silicone liner จากประสบการณ์ที่เคยทำขาเทียมมา ถ้าไม่ติดเรื่องราคาแล้ว suspension ประเภทนี้เป็นตัวเลือกที่ผู้ใช้ถูกใจที่สุด โดยเฉพาะชนิด pin lock liner ดังรูป ข้อดีคือใส่สบายไม่เทอะทะ ลดปัญหาเจ็บขณะเดินได้ดี เป็นมิตรต่อผิว ระคายเคืองน้อยกว่า คนไข้มักรู้สึกกระชับและมั่นใจในการเดินมากขึ้น ใส่ง่าย รวดเร็ว เหมาะกับคนไข้ที่มือทั้งสองใช้งานได้ดี จะสังเกตว่าปลาย liner มีเหล็กติดอยู่ เมื่อคนไข้สวมขาตัวเหล็กจะเข้าไปล็อกกับ Adapter ในขาเทียม 

เบ้าขาเทียมแบบปรับขนาดได้ง่ายๆ

ตัวอุปกรณ์​ใหม่ที่จะแนะนำวันนี้ เรียกว่า RevoFit​ adjustable prosthsis socket

Q:มันดียังไง?
A: มันช่วยปรับขนาดของเบ้าขาเทียม คือคนไข้หลายๆคน พอถูกตัดขาแล้ว เค้ามีปัญหาว่าตอขามันบวมๆยุมๆ เช่น ตอนเช้า เดินกับขาเทียมได้สบายดี พอตกบ่ายๆขาเทียมเริ่มหลวม เพราะตอขาเล็กลง พอหลวมก็เดินไม่สบาย หรือล้มได้ง่าย ทีนี่คนไข้ก็ต้องถอดขาออกแล้วหาถุงผ้ามาสวมตอขาหนาๆ แล้วค่อยใส่ขาเทียมอีกรอบ สักพักพอเริ่มคับ ก็ต้องถอดขาออก แล้วลดถุงผ้าสวมตอขาลง นึกออกม่ะ
ซึ่งเจ้า Revofit เนี่ยมันมาแก้ปัญหาตรงนี้ ถ้าขนาดตอขาไม่พอดี คนไข้ก็แค่หมุนๆตรงตัวปรับ(BOA dial) หมุนกึ๊ก​ๆก็เสร็จ ไม่ต้องถอดขา ใส่ถุงผ้าให้วุ่นวาย

Q:เหมาะกับขาเทียมแบบไหน
A: ใช้ได้กับทั้งขาเทียมระดับเหนือเข่า และใต้เข่า ไม่เหมาะกับขาเทียมที่ใช้ suspension พวก straps หรือ knee sleeve ซึ่งส่วนใหญ่​ที่ไทย ถ้าเป็นขาเทียมฟรีจากภาครัฐจะใช้ suspension​แบบ straps
ไม่เชิงว่าใช้ไม่ได้นะ แต่ไม่ค่อยโอ
เหมาะกับsuspension แบบ pinlock liner(อันนี้โอสุดล่ะ ความเห็นส่วนตัว)​ แบบ seal-in liner ก็ใช้ได้


Q:ที่ไทยมีขายมั๊ย
A: โพสนี้บอกก่อนว่า ไม่ได้ค่าโฆษณาใดๆ แต่ถ้าให้ทีหลังก็เอานะ ตัว RevoFit​ เป็นของบริษัท clickmedical
 https://clickmedical.co/for-patients/revofit/

เท่าที่ทราบก็มีบริษัทตัวแทนอยู่ที่ไทย คิดว่านักกายอุปกรณ์​หลายๆคนในไทยน่าจะติดต่อซื้ออุปกรณ์​ได้ไม่ยากถ้ามีคนไข้​ในไทยต้องการ หรือให้ inbox มาถามได้
ในเวปของบริษัทตามลิงค์​บน ถ้าคลิกเข้าไปดู คุณจะได้เห็นภาพชัดขึ้น เช่นใน vdo ก็มีตัวอย่างคนไข้โชว์ให้ดูค่ะ

Q: ราคา?
A: อันนี้ราคาจากสิงคโปร์​ เทียบกับค่าเงินไทยแล้วตกประมาณ หมื่นกลางๆ บาท ราคานี้หมายถึงเฉพาะ ตัว Revofit นะ ไม่รวมกับ เบ้าขาเทียม

Q: กรณีอื่นๆที่เหมาะจะใช้ BOA dial นอกจากคนไข้ที่มีปัญหาการเปลี่ยนแปลงของขนาดตอขา
A: กรณีอื่นๆ เช่นในคนไข้ ที่มีตอขาแบบ bulbous shape หรือ ดีไซน์​ต่างๆของพวก partial foot prostheses ก็สามารถ​ใช้ได้เหมาะเลย ซึ่งตรงนี้มันอยู่​ที่นักกายอุปกรณ์แต่ละคน​ว่าจะออกแบบขาให้คนไข้ยังไง มันไม่ได้มีข้อจำกัดเลยว่า ต้องทำตาม pattern ตัวอย่างทุกอย่าง

สำหรับนักกายอุปกรณ์​ที่อยากลองทำRevoFit socket ดู ก็มีบทเรียนออนไลน์ให้เรียนนะจ๊ะ ในเวปของ clickmedical company นั่นแหล่ะ เรียนจบครอสแล้ว จะได้เซท  RevoFit ฟรี 1 เซท สำหรับ test socket ดังรูป

ถ้าน้องๆนักกายฯคนไหนมีข้อสงสัยอยากสอบถาม ก็ยินดีให้คนแนะนำจ๊ะ

ปล. โพสนี้พิมพ์​ในมือถือ หากถ้อยคำตกหล่นตรงไหนก็ขออภัยด้วยค่ะ ไว้จะตรวจทานในคอมพิวเตอร์​อีกที นอกจากนี้การใช้​ถ้อยคำอาจไม่ได้สละสลวย ภาษาพูดซะเยอะ👩‍💻